Tvist om forsikringsdækning for Primær Progressiv Sclerose

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension vedrørende dækning under en forsikring for visse kritiske sygdomme, specifikt diagnosen Primær Progressiv Sclerose (PPS).

Sagens baggrund

Klageren tegnede en forsikring ved Visse Kritiske Sygdomme hos AP Pension pr. 1. februar 2020. I september 2020 blev klageren diagnosticeret med Multipel Dissemineret Sclerose af typen Primær Progressiv Sclerose. Klageren anmodede om udbetaling under forsikringen, men AP Pension afviste kravet med henvisning til, at diagnosen ikke opfyldte betingelserne for dækning.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at AP Pensions forsikringsbetingelser er mangelfulde, da de ikke specifikt tager stilling til Primær Progressiv Sclerose, selvom det er en form for Multipel Sclerose. Hun argumenterer for, at alle typer af sclerose – Attakvis, Primær Progressiv og Sekundær Progressiv – er den samme autoimmune sygdom, blot med forskellige manifestationer. Klageren mener, at betingelserne primært fokuserer på Attakvis Sclerose, som er karakteriseret ved attakker, hvilket PPS-patienter typisk ikke oplever. Hun påpeger, at hendes neurolog har bekræftet diagnosen og undrer sig over AP Pensions kriterier. Klageren fastholder, at der er et "hul" i forsikringsbetingelserne, som uretfærdigt udelukker PPS-patienter fra dækning, selvom de lider af en lige så kritisk sygdom. Hendes diagnose blev stillet tilfældigt i forbindelse med en migrænescanning, men hun har haft symptomer i flere år, som nu kan relateres til sygdommen.

AP Pensions påstande og argumenter

AP Pension fastholder, at klagerens diagnose ikke opfylder de specifikke diagnosekriterier for Multipel (dissemineret) sklerose (MS) som defineret i forsikringsbetingelsernes § 14, stk. 6, litra L. Selskabet fremhæver, at forsikringen er en "diagnoseforsikring", hvor udbetaling er betinget af, at en præcist afgrænset diagnose er stillet i forsikringstiden. De anfører, at deres diagnosekriterier er markedskonforme og svarer til anbefalingerne fra Videnscenter for Helbred og Forsikring (HEFO). AP Pension afviser, at der er tale om en fejl i betingelserne, og understreger, at de som privat virksomhed selv definerer, hvilke risici de ønsker at dække. De bemærker, at en eventuel ændring af betingelserne kun ville have fremadrettet virkning, og at klagerens sag skal behandles efter de betingelser, der var gældende på diagnosetidspunktet. Selskabet påpeger, at klageren ikke har dokumenteret attakker, hvilket er et centralt krav i deres definition af MS.

Relevant dokumentation

• Forsikringsbetingelserne: Specifikt § 14, stk. 6, litra L, som definerer Multipel (dissemineret) sklerose (MS) og de dækningsberettigende kriterier, herunder krav om klinisk adskilte perioder, MR-påviste læsioner efter McDonald-kriterierne, kliniske attakker eller langvarig attak med progression.
• Lægejournal af 18. september 2020: Fra neurologisk ambulatorium, hvoraf det fremgår, at der "Trods grundig anamnese optagelse kunne undertegnede ikke finde noget i patientens anamnese, der tyder på sikker attak."
• Anbefalinger fra Videnscenter for Helbred og Forsikring (HEFO): Som AP Pension henviser til for at underbygge, at deres diagnosekriterier er markedskonforme.

Nævnet har behandlet sagen og truffet følgende afgørelse:

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Ankenævnet bemærker, at det påhviler klageren at bevise, at hun lider af en sygdom, der fremgår af forsikringsbetingelserne, og som opfylder de detaljerede krav for at opnå dækning. Nævnet finder, at det ikke er tilstrækkeligt, at klageren lider af en tilsvarende sygdom eller en variant af en sygdom, der er oplistet som dækningsberettigende.

Som sagen foreligger oplyst, har nævnet fundet, at klageren ikke har bevist, at hun opfylder diagnosekravene for en dækningsberettigende kritisk sygdom, idet diagnosen primær progressiv sclerose ikke fremgår af listen over dækningsberettigende diagnoser, jf. forsikringsbetingelsernes § 14, stk. 6.

Af lægejournalen af 18. september 2020 fra neurologisk ambulatorium fremgår det, at der "Trods grundig anamnese optagelse kunne undertegnede ikke finde noget i patientens anamnese, der tyder på sikker attak". Dette er i modstrid med forsikringsbetingelsernes definition af Multipel (dissemineret) sklerose (MS) i § 14, stk. 6, litra L, som kræver enten to eller flere klinisk adskilte perioder med neurologiske udfald, et klinisk attak, eller et langvarigt attak med progression, hvor McDonald-kriterierne er opfyldte.

Ankenævnet konkluderer, at klagerens argumenter, herunder at patienter med primær progressiv sclerose bliver "tabt", fordi de ikke oplever attakker på samme måde som patienter med andre typer af sclerose, ikke kan føre til et andet resultat. Afgørelsen er baseret på aftalegrundlaget, og forsikringsselskabet har ret til at definere de risici, de ønsker at dække.