Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom grundet for sen indbetaling af pensionsbidrag

Sagen drejer sig om en klage fra en enke over, at PensionDanmark har afvist at udbetale forsikringsdækning for kritisk sygdom til hendes afdøde mand. Diagnosen blev stillet den 25. maj 2012, men selskabet afviste dækning, da de mente, at forsikringen først trådte i kraft den 7. juni 2012 på grund af arbejdsgiverens for sene indbetaling af pensionsbidrag.

Klagerens påstande

• Klageren anfører, at hendes mand var ansat fra den 20. februar 2012, blev syg den 11. maj 2012, fik diagnosen den 25. maj og døde den 7. juli 2012.
• Hun mener, at arbejdsgiveren havde mulighed for at indbetale rettidigt til PensionDanmark.
• Hun henviser til, at ansættelsesbrevet angiver, at dækning for kritisk sygdom gælder fra ansættelsestidspunktet.

Selskabets argumenter

• PensionDanmark henviser til forsikringsbetingelsernes § 3, stk. 3, som fastslår, at forsikringen først træder i kraft, når pensionsbidrag er indbetalt, hvis indbetalingen sker mere end to lønudbetalingsperioder for sent.
• Selskabet anfører, at indbetalingen først skete den 7. juni 2012, hvilket var for sent.
• De mener, at [afdøde] derfor ikke var omfattet af forsikringen på diagnosetidspunktet.
• PensionDanmark fastholder, at Højesterets dom i PenSam-sagen ikke er relevant, da deres forsikringsbetingelser er anderledes.

Yderligere oplysninger

• Klagerens rådgiver har spurgt, om [afdøde]s pensionsindbetaling for tiden før forsikringsdækningens indtræden alene er anvendt til opsparing, hvilket selskabet bekræfter.
• Selskabet kan ikke bekræfte, at [afdøde] opfyldte alle øvrige betingelser for erstatning, da der ikke er indhentet yderligere lægelig dokumentation.
• PensionDanmark oplyser, at [afdøde] ikke selv kunne have foretaget indbetalingen, da det er en overenskomstaftalt ordning, hvor arbejdsgiveren er ansvarlig for indbetalingen.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, herunder § 3 om oprettelse og ikrafttræden af pensionsordningen, og § 15 om forsikringen ved visse kritiske sygdomme.

Ankenævnet bestemmer, at PensionDanmark ikke kan afvise forsikringsdækning med henvisning til for sen indbetaling af pensionsbidrag og skal genoptage sagsbehandlingen. Nævnet begrunder afgørelsen med Forsikringsaftaleloven § 12, stk. 2, der fastslår, at forbehold om selskabets ansvar ved manglende betaling af første præmie er ugyldigt. Da selskabet ikke har vurderet, om afdødes sygdom opfylder forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier, skal sagsbehandlingen genoptages.