Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (nyresvigt og nyretransplantation) på grund af sen indbetaling og diagnosegruppebegrænsning

Klageren havde en arbejdsmarkedspensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme i PensionDanmark. Han klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssum i anledning af to anmeldte kritiske sygdomme: kronisk nyresvigt diagnosticeret den 27. august 2009 og en efterfølgende nyretransplantation foretaget den 21. februar 2011.

Selskabet afviste udbetaling for kronisk nyresvigt med henvisning til, at forsikringen først trådte i kraft den 1. marts 2010 på grund af arbejdsgiverens for sene indbetaling af pensionsbidrag. Selskabet henviste til, at diagnosen var stillet før forsikringens ikrafttræden. Udbetaling for nyretransplantationen blev ligeledes afvist, da denne diagnose tilhørte samme diagnosegruppe som nyresvigt, og forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 5 undtager sådanne tilfælde fra dækning, uanset om der er sket udbetaling for den første diagnose.

Klagerens repræsentant anførte, at klageren var omfattet af forsikringen, da han var ansat og pensionsordningen var betalt. Repræsentanten fremlagde dokumentation for indbetalinger tilbage fra 2007.

Selskabet fastholdt, at forsikringen først trådte i kraft den 1. marts 2010, og at den for sene indbetaling ikke fik tilbagevirkende kraft, jf. forsikringsbetingelsernes § 3, stk. 3. Selskabet anførte desuden, at selv hvis klageren blev anset som lønmodtager, ville han ikke være berettiget til udbetaling, da diagnosen nyresvigt blev stillet før forsikringens ikrafttræden, jf. forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 10.

Klagerens arbejdsgiver anførte, at de var blevet nægtet at indbetale pension til PensionDanmark i en periode, hvilket var årsagen til den sene indbetaling.

Ankenævnet fandt, at klagerens ansættelsesforhold først blev overenskomstdækket i december 2009, og at der derfor ikke forud for dette tidspunkt bestod en pligt for arbejdsgiveren til at indbetale til pensionsordningen. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning for kronisk nyresvigt, da diagnosen blev stillet før arbejdsgiverens optagelse i arbejdsgiverorganisationen. Det forhold, at arbejdsgiveren oprindeligt fejlagtigt blev nægtet optagelse i arbejdsgiverorganisationen, kunne ikke ændre dette resultat.

Den efterfølgende nyretransplantation var undtaget forsikringsdækning i medfør af forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 5, idet denne diagnose er omfattet af samme diagnosegruppe som den tidligere stillede diagnose.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.