Sag om afvist udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom grundet hvilende medlemskab

Sagens omstændigheder

Klageren havde en arbejdsmarkedspensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme i Industriens Pensionsforsikring A/S. Han klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen for en anmeldt kritisk sygdom (blodprop i hjertet), som angiveligt blev diagnosticeret i 2006.

Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at pensionsordningen var overgået til hvilende medlemskab på grund af manglende indbetaling og indberetning, og at forsikringsdækningen derfor var ophørt før diagnosen. Selskabet henviste også til, at klagerens eventuelle ret til at fortsætte ordningen som selvbetaler var forældet.

Parternes argumenter

Klageren anførte, at han i maj 2003 blev ansat hos arbejdsgiver "3", som var forpligtet til at indbetale til hans pensionsordning. Han konstaterede i oktober 2003, at firmaet ikke havde indbetalt. Efter at firmaet indrømmede en fejl og indbetalte de manglende beløb, kontaktede klageren Industriens Pension for at blive selvbetaler, hvilket blev afvist.

Selskabet anførte, at klageren blev optaget i pensionsordningen i 2000 via arbejdsgiver "1" og efterfølgende var ansat hos arbejdsgiver "2". Pensionsordningen indeholdt en forsikringsdækning på 50.000 kr. ved visse kritiske sygdomme pr. 1. januar 2001. I august 2002 og marts 2003 skrev selskabet til klageren om manglende indbetalinger og tilbød ham at fortsætte forsikringen som selvbetaler, hvilket han ikke reagerede på. Derfor blev han hvilende medlem pr. 1. maj 2003. Selskabet modtog først pensionsbidrag fra arbejdsgiver "3" i januar 2010.

Selskabet henviste til, at det er et grundlæggende princip i Industriens Pension, at rettidig indberetning og indbetaling af første bidrag er en betingelse for, at forsikringsdækningen træder i kraft. De henviste også til Industriens Pensions forsikringsbetingelser § 1.

Ankenævnet gav ikke klageren medhold. Nævnet lagde til grund, at selskabet havde afsendt breve til klageren i august 2002 og marts 2003 om muligheden for at fortsætte pensionsordningen som selvbetaler. Klageren havde ikke bevist, at han kontaktede selskabet inden den 1. maj 2003 vedrørende ansættelsen hos arbejdsgiver "3". Da klageren ikke havde godtgjort fejl i postgangen, måtte nævnet lægge til grund, at klageren havde modtaget brevene. Nævnet fandt herefter ikke grundlag for at kritisere, at selskabet omskrev klagerens pensionsordning til et hvilende medlemskab, hvilket medførte bortfald af kritisk sygdomsdækningen. Nævnet fandt, at arbejdsgiver "3" var forpligtet til at indberette og indbetale pensionsbidrag, men da selskabet ikke kendte til ansættelsen grundet manglende indbetaling og indberetning, fandt nævnet ikke anledning til at kritisere, at selskabet ikke fremsendte oplysninger om muligheden for at fortsætte ordningen som selvbetaler. Da den kritiske sygdom først blev diagnosticeret i 2006, fandt nævnet ikke anledning til at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning.