Afgørelse om afslag på udbetaling af forsikringsdækning ved kritisk sygdom grundet manglende dækningsberettigende diagnose

Klageren havde en forsikring ved visse kritiske sygdomme i perioden 1/3 2006 til 1/4 2011. Hun klagede over Codan Forsikring A/S' afslag på at udbetale forsikringsdækning i forbindelse med en anmeldt sygdom. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at der ikke var stillet en dækningsberettigende diagnose.

Klagerens påstande

Klageren anførte, at hun havde en mave-tarmsygdom med livstruende udfald, som startede i januar 2009 og varede til december 2009, og at hun blev behandlet med store mængder cortikosteroid. Hun mente, at der fejlagtigt stod i svaret fra forsikringsselskabet, at sagen var for sent indberettet.

Selskabets påstande

Selskabet fastholdt, at den anmeldte betændelsestilstand i klagerens mave-tarm ikke var en af de sygdomme, der er nævnt i forsikringsbetingelserne. Selskabet henviste til, at et eventuelt krav fra 2009 var forældet efter 3-års reglen i Fællesbetingelserne for Codan Care Gruppeforsikring § 13. Selskabet anførte desuden, at anmeldelsen var sket for sent, da klageren var udtrådt af policen pr. 1/4 2011, og anmeldelsen var sket telefonisk den 31/7 2013.

Fremlagt dokumentation

• Klageren fremlagde en udtalelse fra Sundhedsstyrelsen af 8/7 2014, hvori det fremgår, at klageren havde oplevet to tilfælde af akut livstruende situationer med et kompliceret multiorgansygdomsforløb på baggrund af en inflammatorisk vaskulitis i mave-tarmgebetet.
• Klageren fremlagde en udateret udtalelse fra en speciallæge, hvori det bl.a. fremgår, at klageren i 1999 havde en spontan perforation af tarmen og i maj 2009 blev indlagt med mavesmerter, febrilia, vægttab og diarre. Speciallægen konkluderede, at der var tale om et livstruende og særdeles kompliceret multiorgansygdomsforløb.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde fået stillet en diagnose, der var omfattet af forsikringsbetingelserne, uanset alvorligheden af sygdomsforløbet. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at yde forsikringsdækning. Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.