Afvisning af dækning for kritisk sygdom: Mistanke om ondartet svulst var ikke en dækningsberettiget diagnose

Sagen omhandler en forsikringstagers krav på udbetaling fra en kritisk sygdomsforsikring efter en mistanke om en ondartet svulst. Forsikringsselskabet afviste kravet med henvisning til, at der ikke var stillet en dækningsberettiget diagnose, og at anmeldelsen var sket for sent.

Sagens forløb

Forsikringen, som var tegnet gennem klagerens ansættelse, trådte i kraft den 1. april 2006 og ophørte den 1. november 2011. Den 11. juni 2012 anmeldte klagerens advokat et krav om udbetaling på baggrund af "mistanke om ondartet svulst", baseret på en journaloplysning.

Selskabet afviste i første omgang kravet den 18. juni 2012 med begrundelsen, at anmeldelsen var for sen.

Parternes argumenter

Klageren fastholdt, at han var berettiget til udbetaling af forsikringssummen på 100.000 kr. som følge af den stillede diagnose.

Forsikringsselskabet afviste kravet på to hovedpunkter:

1. For sen anmeldelse: Forsikringen ophørte 1. november 2011. Med en anmeldelsesfrist på 6 måneder, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 6, udløb fristen den 30. april 2012. Anmeldelsen modtaget den 11. juni 2012 var derfor for sen.
2. Ikke-dækningsberettiget diagnose: Selskabet indhentede vurderinger fra både egen lægekonsulent og Videncenter for Helbred & Forsikring. Begge konkluderede, at selvom der havde været mistanke om en ondartet lidelse, var klagerens symptomer og efterfølgende operation relateret til en infektion i en ryghvirvel (tværsnitssyndrom på infektionsbasis). Dette er ikke en diagnose, der er omfattet af forsikringens dækning for kritisk sygdom.

Selskabet anførte desuden, at klageren tidligere havde fået udbetaling for kritisk sygdom i 2003 og 2005 og derfor måtte være bekendt med produktets vilkår.

Ankenævnet fandt efter en gennemgang af sagen, og med henvisning til den medicinske vurdering fra Videncenter for Helbred og Forsikring, at klageren ikke havde bevist, at der var stillet en diagnose, som berettigede til udbetaling fra forsikringen.

Nævnet konkluderede, at selskabet allerede af denne grund var berettiget til at afvise udbetaling af forsikringssummen med henvisning til de gældende forsikringsbetingelser.

Klageren fik derfor ikke medhold i sin klage.