Afgørelse vedrørende afvist méngodtgørelse for meniskskade grundet forudbestående slidgigt

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Topdanmark Forsikring A/S har afvist at udbetale méngodtgørelse for en anmeldt meniskskade i venstre knæ.

Sagens omstændigheder:

• Forsikringstageren har en ulykkesforsikring i Topdanmark.
• Den 28. januar 2013 faldt forsikringstageren og slog sit venstre knæ.
• Hun blev opereret i knæet i december 2013.
• Selskabet afviste at udbetale méngodtgørelse, da de mente, der ikke var årsagssammenhæng mellem skaden og klagerens gener, idet der var forudbestående slidgigt i knæet.

Parternes argumenter:

• Forsikringstageren: Mener, at meniskskaden er operationslægens vurdering på minimum 5% invaliditet, og at dette ikke har noget med slidgigten at gøre.
• Topdanmark: Fastholder, at der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen og forsikredes gener, og at méngraden derfor skal vurderes til under 5%. De henviser til, at forsikrede havde massive knægener allerede flere år inden faldet.

Ankenævnet fandt, at det ikke var tilstrækkeligt sandsynliggjort, at klagerens gener i venstre knæ i den væsentligste grad kunne henføres til ulykkestilfældet i 2013. Nævnet fandt derfor ikke anledning til at kritisere selskabets afslag på at udbetale méngodtgørelse.

Begrundelse for afgørelsen:

• Klageren havde ifølge lægejournaler gennem en længere årrække haft komplikationer og modtaget behandling for slidgigt i samme knæ.
• Det var ikke dokumenteret, at klageren ved ulykkestilfældet i 2013 pådrog sig en meniskskade, der i sig selv har medført et varigt mén på minimum 5 % som forudsat i forsikringsbetingelserne.

Herefter bestemte nævnet, at klageren ikke fik medhold.