Tryg Forsikring: Afvisning af dækning for knæskade efter faldulykke grundet forudbestående artrose

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikret mod Tryg Forsikring A/S vedrørende afvisning af forsikringsdækning for et anmeldt ulykkestilfælde den 5. september 2008. Klageren er omfattet af en heltidsulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S.

Sagens omstændigheder

Den 5. september 2008 snublede klageren og beskadigede begge knæ. Hun anmeldte skaden til Tryg Forsikring A/S den 23. september 2008. Skadestuejournalen fra ... Hospital beskrev hændelsen som en snubletur med hudafskrabning i venstre side af ansigtet.

Tryg Forsikring A/S anerkendte hændelsen som en dækningsberettigende skade og rekvirerede lægelige akter samt en funktionsattest.

Af et journalnotat fra den 13. september 2011 fremgik det, at klageren var diagnosticeret med bilateral knæartrose og havde tiltagende smerter i venstre knæ. Lægen beskrev klassiske artrosesmerter og konkluderede, at der var tale om progredierende knæartrose.

Tryg Forsikring A/S afviste at yde forsikringsdækning med henvisning til, at klagerens nuværende knægener skyldes en forudbestående lidelse (knæartrose), og at ulykkestilfældet derfor ikke i sig selv har medført et varigt mén på mindst 5 %.

Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 3.1 om årsagssammenhæng, punkt 3.2.1 om forværring af følger grundet sygdom og punkt 9.2.1 om gener svarende til en i forvejen bestående lidelse.

Klageren var utilfreds med afgørelsen og fremsatte yderligere bemærkninger til nævnet.

Nævnet har fået forelagt diverse journaloplysninger samt en funktionsattest fra 2009, der viste, at klageren havde knæproblemer før faldulykken.

Nævnet fandt, at klagerens knægener hovedsageligt skyldtes en forudbestående lidelse, og at ulykkestilfældet ikke i sig selv havde medført et varigt mén på mindst 5 %. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning.

Herefter, og da nævnet ikke fandt anledning til at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen, blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.