Skandia Danmark: Afvisning af udbetaling ved kritisk sygdom efter tidligere diagnosticeret hjernesvulst

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring for kritisk sygdom hos Skandia Danmark. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev i 2003 diagnosticeret med en godartet hjernesvulst (benignt astrocytom grad 2).
• Han gik herefter til løbende kontrol og fik foretaget MR-scanninger.
• I 2008 fik klageren bortopereret tumoren, og det histologiske svar viste, at der var tale om et anaplastisk oligoastrocytom grad 3 (en form for kræft).
• Selskabet afviste at udbetale forsikringssummen, da klageren havde fået stillet diagnosen og gået til kontrol for en kræftsygdom inden for 7 år før forsikringens ikrafttræden.

Parternes argumenter

• Klageren anfører, at den endelige diagnose først blev stillet i 2008, og at det først på dette tidspunkt blev konstateret, at han led af kræft.
• Selskabet anfører, at klageren allerede i 2003/2004 blev diagnosticeret med en hjernesvulst, og at han siden da har været i behandling og kontrol for denne svulst, herunder en mulig malign udvikling. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at dækningen bortfalder, hvis forsikrede inden for 7 år før forsikringens ikrafttræden har fået stillet en diagnose eller har modtaget behandling/gået til kontrol for en sygdom omfattet af forsikringen.

Nævnets flertal besluttede, at Skandia Danmark skulle udbetale summen ved kritisk sygdom med renter efter forsikringsaftalelovens § 24.

Flertallet begrundede afgørelsen med, at selvom klageren havde gået til kontrol mindre end 7 år før forsikringens ikrafttræden på grund af en godartet svulst i hjernen, kunne tilfældet ikke henføres til undtagelsesbestemmelsen om kontrol for en kræftsygdom. Derfor havde klageren krav på dækning efter diagnosegruppe A.