Afgørelse vedrørende afvisning af udbetaling for kritisk sygdom (dissemineret sclerose) grundet forudgående behandling

Klageren havde en pensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Nordea Pension og klagede over, at selskabet afviste udbetaling af forsikringssummen, da hans sclerose var forværret.

Selskabet afviste udbetaling, da klageren var i behandling for sclerose, før pensionsordningen blev oprettet den 1. januar 2009.

Klagerens patientjournal fra april 2008 viste, at han havde haft flere attakker under behandling og var i immunomodulerende behandling for dissemineret sklerose.

En patientjournal fra maj 2011 konkluderede, at klageren var i en sekundær progressiv fase med kognitive symptomer, træthed, gang- og balanceforstyrrelser.

Klageren anførte, at Nordea overtog pensionsopsparingen i 2009, og at han modtog et brev om, at kritisk sygdom var dækket. Han søgte om udbetaling, da hans sclerose var gået i en mere progressiv fase.

Selskabet bemærkede, at klageren søgte om udbetaling på grund af dissemineret sclerose og oplyste, at de første symptomer viste sig i 2005. Selskabet henviste til patientjournalen fra april 2008, der viste, at klageren var i behandling for dissemineret sclerose, før pensionsordningen blev oprettet. Pensionsordningen blev oprettet uden ret til præmiefritagelse og uden invalidepension på grund af klagerens helbredstilstand, men med dækning ved død og visse kritiske sygdomme.

Af forsikringsbetingelserne fremgår det, at forsikringen dækker dissemineret sclerose, defineret som en kronisk sygdom karakteriseret ved gentagne attakker med neurologiske udfaldssymptomer. Diagnosen skal være stillet på en neuromedicinsk eller neurokirurgisk afdeling og bekræftet ved visse undersøgelser.

Det fremgår også af forsikringsbetingelserne, at forsikringsdækningen ikke omfatter kritiske sygdomme, der er diagnosticeret eller behandlet inden forsikringstidens begyndelse, jf. Forsikringsaftaleloven § 4.

Nævnet fandt, at klageren havde fået diagnosen dissemineret sclerose og modtaget behandling herfor inden forsikringens begyndelse. Derfor var klageren ifølge forsikringsbetingelserne ikke berettiget til udbetaling af forsikringssummen, selvom lidelsen først efter forsikringens begyndelse gik ind i en mere progressiv fase.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.