Skandia Danmark: Afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom grundet eksisterende nyresygdom forud for forsikringens ikrafttræden

Klageren havde en forsikring ved kritisk sygdom hos Skandia Danmark og klagede over selskabets afslag på at udbetale forsikringsdækning i forbindelse med en anmeldelse om nyresvigt.

Sagens baggrund

Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at klageren forud for forsikringens ikrafttræden var diagnosticeret med den nyresygdom, der gav anledning til det konstaterede nyresvigt. Klageren blev omfattet af en pensionsordning med tilhørende forsikring ved kritisk sygdom pr. 1/10 2011.

Klagerens argumentation

Klageren anførte, at han ved tegning af forsikringen gennem en assurandør oplyste om sin helbredsmæssige situation vedrørende nyrerne. Assurandøren kontaktede Skandia, som godkendte tegningen af forsikringen. Klageren mente derfor, at han var dækket, da Skandia var velinformeret og ikke havde forlangt yderligere helbredsoplysninger. Klageren gjorde gældende, at forsikringsbetingelserne ikke blev udleveret på mødet med forsikringsmægleren, og at eventuelle forbehold i betingelserne derfor ikke var gældende.

Selskabets argumentation

Selskabet fastholdt afslaget og anførte, at det faktum, at klageren var optaget i en pensionsordning og modtog en pensionsopgørelse, ikke betød, at Skandia havde givet tilsagn om at dække fremtidige skader. Selskabet anførte, at enhver anmeldt skade ville blive vurderet ud fra forsikringsbetingelserne, og at Skandia aldrig på forhånd ville kunne give tilsagn telefonisk om, at en skade ville være dækningsberettiget. Selskabet bestred, at der var givet tilsagn om at dække klagerens sygdom og henviste til, at klageren havde bevisbyrden for, at han var stillet udbetaling i udsigt.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at selskabet forud for tegningen af forsikringen gav et tilsagn om udbetaling af forsikringsdækning for den allerede eksisterende nyresygdom. Nævnet lagde vægt på, at klageren forud for forsikringens tegning var diagnosticeret med polycystisk nyresygdom, der kunne medføre behov for dialyse og transplantation, og at det i forsikringsbetingelserne fremgår, at dækningen bortfalder, hvis forsikrede i forsikringstiden får stillet en diagnose, der har sammenhæng med en tilstand, der er indtrådt 7 år før forsikringens ikrafttræden. Nævnet lagde endvidere vægt på, at klageren burde have sikret sig, at forsikringsbetingelserne ikke indeholdt dækningsundtagelser som den omtalte. Det forhold, at selskabet først med accepten af tegningen af forsikringen fremsendte forsikringsbetingelserne til klageren, medførte ikke, at forsikringsbetingelserne ikke finder anvendelse. Som følge heraf fik klageren ikke medhold.