PenSam Liv: Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom grundet tidligere diagnose og diagnose efter forsikringens ophør

Klageren havde en dækning for visse kritiske sygdomme hos PenSam Liv forsikringsaktieselskab og klager over selskabets afvisning af at udbetale summen. I 1993 fik klageren konstateret lymfeknudekræft ved stemmebåndet, og hun blev opereret og modtog strålebehandling. Hun var omfattet af ordningen fra marts 2010 til april 2011. Den 17. marts 2012 anmodede hun om udbetaling efter at have fået konstateret lymfeknudekræft i den ene lunge, som blev fjernet ved operation den 15. maj 2012.

Selskabet afviste dækning, da klageren først fik stillet diagnosen efter forsikringstidens ophør, og fordi hun havde fået en tilsvarende diagnose inden forsikringstidens begyndelse.

Klageren anførte, at prøverne var mislykkede eller ikke gode nok, og at det var forkert af PenSam at afvise hendes ansøgning. Hun ønskede erstatning for visse kritiske sygdomme.

Selskabet anførte, at klageren havde fået stillet en tilsvarende diagnose før forsikringens ikrafttræden, og at det ikke kunne påvises, at den nye diagnose skyldtes en helt ny kræftform uden medicinsk sammenhæng med den tidligere diagnose. Diagnosen var desuden ikke stillet inden forsikringstidens ophør. Selskabet henviste til betingelserne for pensionsordningen og sagsfremstillingen med de lægelige oplysninger. Selskabet vurderede, at afgørende for udbetaling var, at diagnosen var omfattet af forsikringen, stillet i forsikringstiden, og at der ikke tidligere var stillet en tilsvarende diagnose, samt at der ikke var tale om en kræftdiagnose med sammenhæng til en tidligere kræftdiagnose. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne pkt. 3.1.5.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, da klageren inden forsikringens tegning i 2010 havde fået stillet en tilsvarende diagnose.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.