Sag om afvisning af dækning for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) på grund af tidligere hjerneblødning og kontrolbesøg

Klageren havde en arbejdsmarkedspensionsordning med dækning ved kritisk sygdom i Skandia Danmark og klagede over selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom (blodprop i hjernen). Klageren anførte, at hun ved forsikringens tegning havde oplyst om en tidligere hjerneblødning, men var blevet forsikret om, at forsikringen alligevel ville dække, hvis hun blev ramt af en kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at klageren inden for de sidste syv år før forsikringens tegning havde været til kontrol/behandling for en sygdom i samme diagnosegruppe som den anmeldte kritiske sygdom. Selskabet anførte desuden, at oplysninger udvekslet med arbejdsgiverens selvstændige forsikringsmægler var uden betydning for selskabets erstatningspligt. Forsikringen trådte i kraft den 1. december 2009, og klageren anmeldte en blodprop i hjernen den 15. november 2010. Klageren anførte, at hun var blevet oplyst af forsikringsselskabets konsulent om, at hun ville være dækket af forsikringen, selvom hun tidligere havde haft en hjerneblødning. Selskabet fastholdt sin afgørelse og anførte, at klagerens forsikring var indtegnet på Skandias almindelige forsikringsvilkår, og at klageren var blevet gjort opmærksom på disse vilkår. Selskabet anførte endvidere, at klagerens utilfredshed rettede sig mod forsikringsmægleren, som var klagerens repræsentant i forbindelse med aftalen om pension. Selskabet mente, at bedømmelsen af erstatningspligten burde ske på grundlag af de informationer, som Skandia havde modtaget og afgivet, og ikke de oplysninger, som forsikringsmægleren muligvis havde modtaget.

Nævnet fandt, at selskabet var berettiget til at afvise forsikringsdækning for klagerens blodprop i hjernen, da klageren inden for de sidste syv år før forsikringens ikrafttræden havde været til kontrol og behandling for en sygdom i samme diagnosegruppe, nemlig forhøjet blodtryk og tidligere hjerneblødning. Nævnet lagde desuden vægt på, at forsikringsmægleren var selvstændig, og at selskabet derfor ikke hæftede for dennes eventuelle fejl. Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.