PFA Pension: Afvisning af dækning for midlertidigt erhvervsevnetab efter piskesmældsskade

Sagen drejer sig om en tandlæge, der er omfattet af en arbejdsmarkedspensionsordning i PFA Pension, og som klager over, at selskabet har afvist at yde forsikringsdækning for et anmeldt midlertidigt erhvervsevnetab.

Sagens omstændigheder

• Klageren var den 30. januar 2012 involveret i et færdselsuheld, hvor hun pådrog sig en piskesmældsskade.
• Hun var efterfølgende sygemeldt i en periode, men arbejdede pr. 10. september 2012 2 dage á 7 timer, selvom hendes ansættelseskontrakt var på 35 timer. Hun krævede ydelser indtil 1. september 2013, hvor hendes timetal blev øget til 21 timer.
• PFA Pension afviste dækning, da de mente, at klageren ikke havde dokumenteret et erhvervsevnetab på mindst halvdelen fra det tidspunkt, hvor hun havde et indtægtstab på mindst halvdelen. Subsidiært anførte selskabet, at en eventuel dækning først kunne gælde fra 10. december 2012, hvor klageren ikke længere havde krav på halv løn eller mere, og frem til medio marts 2013, hvor hendes arbejdstid steg til 18 timer om ugen.

Parternes argumenter

• Klageren argumenterede for, at hun havde dokumenteret en relevant skadepåvirkning med whiplashlæsion, og at generne udviklede sig straks og har stået på siden ulykken. Hun fremhævede, at hendes arbejdsevne var nedsat, hvilket var kontrolleret af kommunen og skadevolders forsikringsselskab. Klageren bestred, at ulykken ikke skulle være egnet til at medføre begrænsninger, der nedsatte erhvervsevnen midlertidigt til 50 % eller derunder.
• PFA Pension fastholdt, at klageren ikke havde dokumenteret et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Selskabet henviste til lægeattester og jobcenterets oplysninger, der indikerede, at klageren oplevede bedring og arbejdede på nedsat tid efter eget valg. PFA Pension anførte, at klagerens varige nedgang i arbejdstid måtte sidestilles med en delvis fratrædelse, som skulle varsles, såfremt nedsættelsen ikke var frivillig.

Ankenævnet bestemte, at PFA Pension skulle anerkende, at klageren havde et dækningsberettigende erhvervsevnetab i perioden fra den 10. september 2012 til den 15. marts 2013. Selskabet skulle genoptage sagen og yde forsikringsdækning i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne, og allerede forfaldne ydelser skulle forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.