PFA Pension nægter dækning for erhvervsevnetab efter piskesmældslæsion

Klageren har en pensionsordning med dækning for erhvervsevnetab i PFA Pension og klager over, at selskabet har afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne. Forsikringen dækker invalideydelser og præmiefritagelse, hvis klageren mister mindst halvdelen af sin erhvervsevne pga. sygdom eller ulykke, med en karensperiode på 3 måneder.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1965 og uddannet kontorassistent, har arbejdet som it-konsulent i finanssektoren.
• Den 16. december 2008 blev hun påkørt bagfra i bil og pådrog sig en piskesmældslæsion, hvilket medførte smerter, hovedpine, svimmelhed, tinnitus, koncentrations- og hukommelsesbesvær samt depression.
• Hun blev opsagt fra sin stilling den 24. august 2011 med fratrædelse den 31. december 2011 på grund af sygefravær.
• PFA Pension afviser dækning for erhvervsevnetab efter denne dato, da de mener, at klageren ikke har dokumenteret en erhvervsevnenedsættelse i tilstrækkelig grad.

Klagerens argumenter

• Klagerens advokat anfører, at betingelserne for udbetaling af invalidepension er opfyldt, da klageren kun har kunnet arbejde maksimalt 2 timer effektivt på en 3 timers arbejdsdag, svarende til et erhvervsevnetab på minimum 75%.
• Advokaten fremhæver tre speciallægeerklæringer fra 2012, der dokumenterer klare diagnoser, som berettiger til erstatning.
• Det fremhæves, at klageren har voldsomme fysiske begrænsninger pga. fysisk sygdom efter ulykken, hvilket har medført depression.
• Der er fremlagt en bevilling af fleksjob fra kommunen og en vejledende udtalelse fra Arbejdsskadestyrelsen, der vurderer et erhvervsevnetab på mellem 2/3 og 3/4.

PFA Pensions argumenter

• PFA Pension mener ikke, at klageren har godtgjort, at hendes erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.
• Selskabet henviser til, at klageren genoptog sit arbejde på deltid kort efter påkørslen og efter 3 måneder arbejdede på fuld tid i næsten 2 år frem til februar 2011.
• De fremhæver, at en neurologisk speciallægeerklæring fra 2009 vurderede, at klageren fungerede normalt kognitivt, og at hendes erhvervsevne ikke var påvirket af følgerne efter påkørslen.
• PFA Pension bemærker, at klagerens egen beskrivelse af hovedpinen har ændret sig fra 'konstant' til 'tit', og at hun ikke er interesseret i forebyggende behandling.
• Selskabet anfører, at klageren ikke i ønskeligt omfang har medvirket til at fremme belysningen af sin sag i forbindelse med en psykiatrisk speciallægeerklæring.
• PFA Pension mener, at tilkendelse af fleksjob og Arbejdsskadestyrelsens vurdering er uden betydning for deres vurdering af erhvervsevnetabet, da disse ikke indgår i deres aftalegrundlag med forsikrede.

Nævnet udtaler, at klageren i forbindelse med et trafikuheld den 16/12 2008 pådrog sig en piskesmældslæsion, og hun har efterfølgende lidt af bl.a. smerter i nakke, hovedpine, svimmelhed, tinnitus, koncentrations- og hukommelsesbesvær og depression. I 2011 blev hun igen påkørt bagfra i sin bil, dog med væsentligt lavere fart end ved den første påkørsel, og hendes smertesymptomer blev herved kortvarigt forværret. Hun blev opsagt fra sin stilling med fratrædelse den 31/12 2011 på grund af sygefravær. Hun var i perioden mellem den 11/1 2013 og den 7/3 2013 i virksomhedspraktik i et job- og aktivitetscenter, hvor hun varetog receptionistopgaver.

Efter sin gennemgang af sagens akter - herunder de lægelige og kommunale oplysninger - finder nævnet efter en samlet vurdering, at det er godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen efter den 1/1 2012.

Nævnet har bl.a. lagt vægt på, at det af neurokirurgisk speciallægeerklæring af 13/7 2012 fremgår, at klageren ved trafikuheldet den 16/12 2008 har pådraget sig en svær distorsion af columna cervicalis med efterfølgende myogen tensionshovedpine, føleforstyrrelser og kraftnedsættelse i højre arm, der med overvejende sandsynlighed er betinget af hendes kroniske smertesituation, at hendes søvnproblemer, hukommelses- og koncentrationsbesvær og nedsatte stresstærskel opfattes som led i en kronisk smertetilstand med heraf følgende kognitive vanskeligheder, og at disse i sammenhæng med hendes prædisponerende faktorer kan betinge udvikling af egentlige depressive symptomer. I speciallægeerklæringen vurderes det yderligere, at det aktuelle funktionsniveau svarer til vedvarende kronisk smertetilstand og ikke opfattes som følger til psykisk lidelse, og at hendes prognose er alvorlig.

Nævnet har i sin afgørelse også inddraget speciallægeerklæring i psykiatri fra 20/9 2012, hvoraf det bl.a. fremgår, at klagerens funktionsniveau er betydeligt begrænset, at hendes psykiske tilstand er blevet kronisk, og at den ikke kan betegnes som depression men som en langvarende depressiv reaktion med mulighed for personlighedsændring, at hun på grund af sin dårlige kognitivfunktion ikke vil profitere af psykoterapi, og at hendes prognose på grund af sammenhængen med smertetilstanden er begrænset. Endelig konkluderes det, at hun kun kan fungere på arbejdsmarkedet, såfremt der iværksættes større støtteforanstaltninger og skånehensyn på grund af tendens til forværring ved stress eller belastning.

Nævnet har endvidere lagt vægt på resultatet af neuropsykologisk undersøgelse den 26/9 2012. Heraf fremgår det, at der ikke er yderligere behandlingsmuligheder ud over fysioterapeutisk behandling, der alene vil være vedligeholdelsesbehandling, og at prognosen ikke er særlig gunstig.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at det af kommunal fleksjobbevilling af 18/11 2013 fremgår, at klageren i virksomhedspraktikforløbet arbejdede effektivt 1-2 timer i løbet af en tre timers arbejdsdag, at hun ikke kan vende tilbage til sit tidligere jobområde men skal nyorienteres i forhold til relevante arbejdsopgaver, at yderligere uddannelse vil være formålsløst, og at hun kun vil kunne arbejde under iagttagelse af en række skånehensyn, idet hun hverken tåler støj, uro, stress, pres med deadlines, højt tempo eller fysisk belastning.

Endelig har nævnet lagt vægt på, at Arbejdsskadestyrelsen den 12/12 2013 vurderede, at klagerens arbejdsmæssige funktionsniveau er nedsat i betydeligt omfang set i forhold til ethvert relevant erhverv, og at det må antages, at hun med de samlede helbredsmæssige problemer alene kan eller burde kunne præstere en ugentlig arbejdstid i et niveau på omkring 12-15 timer med tilpassede skånehensyn.

At klageren med undtagelse af korte perioders sygemelding arbejdede på fuld tid mellem skadesdagen den 16/12 2008 og sygemeldingen i februar 2011, at hun i gennemsnit bruger 20 timer om ugen på almindelige huslige opgaver, samt hvad selskabet i øvrigt har anført, kan efter nævnets vurdering ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf bestemmes:

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens erhvervsevne efter den 1/1 2012 er nedsat med mindst halvdelen, og skal i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne bevilge hende præmiefritagelse og udbetale invalidepension efter § 1, stk. 1, i forsikringsbetingelserne. Allerede forfaldne pensionsydelser skal udbetales med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.