PFA Pension mod Klager: Afslag på Erhvervsevnetabsdækning efter Cykelstyrt og Hjernerystelse

Denne sag vedrører en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension om udbetaling af løbende erhvervsevneforsikring og præmiefritagelse som følge af nedsat erhvervsevne efter to hjernerystelser.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren har en forsikring ved tab af erhvervsevne hos PFA Pension. Klagen omhandler PFA Pensions afvisning af at udbetale ydelser for nedsat erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 1. juli 2022 og frem.

Klageren pådrog sig en hjernerystelse efter et fald i 2014, hvilket medførte symptomer som smerter i ryg og nakke, lyd- og lysfølsomhed, svimmelhed, balanceproblemer, hukommelses- og koncentrationsbesvær, ordmobiliseringsbesvær, mental udtrætning, nedsat energiniveau og kognitive problemer. Efter en ny ulykke i november 2020, hvor klageren væltede på cykel, blev klageren sygemeldt fra den 29. december 2020 til den 28. februar 2022. I denne periode arbejdede klageren deltid (5-10 timer pr. uge) med væsentlige skånehensyn.

Klageren deltog i et behandlingsforløb via PFA Pension, hvor arbejdstiden blev øget til 11 timer pr. uge. Fra den 1. juni 2022 blev klageren visiteret til fastholdelsesfleksjob med en ugentlig arbejdstid på 11 timer, og han blev ansat i sin hidtidige arbejdsplads fra den 1. juli 2022 med administrative og mindre arbejdsopgaver. Klageren arbejder 11 timer pr. uge med skånehensyn som reduceret arbejdstid, hvil i hvilerum, stødabsorberende indlæg og briller med lysregulering. Klageren oplever fortsat ekstrem træthed, hukommelses- og koncentrationsbesvær, overfølsomhed over for lys, lyd, rystelser og vanskeligheder ved sociale arrangementer.

Klageren fastholder, at han har ret til udbetaling for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse fra den 1. juli 2022, da hans erhvervsevne utvivlsomt er nedsat med mindst halvdelen. Klageren argumenterer for, at den bedring, PFA Pension henviser til, netop er den fremgang, der resulterede i de 11 timers arbejde pr. uge, og at der ikke forventes yderligere fremgang. Klageren påpeger, at kommunale og lægelige akter klart viser, at hans erhvervsevne er varigt og væsentligt nedsat i ethvert erhverv. Klageren anfører desuden, at cykelulykken i 2020 forværrede hans tilstand væsentligt, og at det er almindeligt, at nye hovedtraumer forværrer senfølger efter hjernerystelse. Klageren finder det besynderligt, at PFA Pension afviser relevansen af den ergoterapeutiske rapport, som selskabet selv har initieret og betalt for. Klageren forklarer, at manglende lægekontakt skyldes, at tidligere behandlinger ikke har givet yderligere forbedringer, ikke at hans tilstand er forbedret.

PFA Pensions påstande og argumenter

PFA Pension afviste klagerens krav med den begrundelse, at klageren ikke har godtgjort, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Ifølge pensionsvilkårenes punkt 7.1.1.1.1 udbetales ydelser, hvis den forsikredes helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med mindst 50 procent, og indtjeningen er nedsat. Vurderingen sker på grundlag af en helhedsvurdering af helbredstilstand, uddannelse og tidligere beskæftigelse.

Selskabet anerkendte tidligere udbetaling for tab af erhvervsevne frem til den 30. juni 2022, men vurderede herefter, at erhvervsevnen ikke længere var nedsat i dækningsberettiget grad. PFA Pension begrunder afgørelsen med, at der ikke foreligger en helbredsmæssig forværring af klagerens gener i forbindelse med cykelulykken i 2020, som gør, at hans generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet henviser til et lægenotat fra februar 2021, hvor det fremgår, at klageren havde fået det bedre både psykisk og kognitivt, og var klar til at starte arbejde 1 time pr. uge. Selskabet bemærker, at klageren ikke søgte læge umiddelbart efter cykelulykken, men først to måneder senere, og at oplysningerne om cykelulykken er sparsomme i de lægelige og kommunale akter. Selskabet mener, at følger efter hjernerystelse sjældent forværres markant efter mange år, og at der ikke foreligger objektive fund, der beskriver en forværring af klagerens gener.

PFA Pension fremhæver, at klageren var i stand til at arbejde fuld tid fra 2015 frem til udgangen af 2020, trods følgerne af hjernerystelsen i 2014, og at han ved anmeldelsen angav at have arbejdet 45 timer ugentligt på grund af overarbejde. Selskabet anfører, at den neuropsykologiske test fra juli 2021 viser fluktuerende præstationer, men ikke en væsentlig forværring af klagerens helbredstilstand. Selskabet påpeger, at kommunens afgørelse om fleksjob er truffet efter andre kriterier end forsikringsbetingelserne, og at den ergoterapeutiske slutrapport ikke er en lægelig udtalelse.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens tilstand ikke var stationær den 1. juli 2022, og at klagerens helbredsmæssige erhvervsevne er nedsat med halvdelen efter den 1. juli 2022. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og skal yde dækning i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Forfaldne ydelser forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Flertallets begrundelse

Flertallet har lagt vægt på, at klagerens cykelstyrt i november 2020 må anses for at have udløst en væsentlig forværring af klagerens postcommotionelle syndrom fra 2014, og at klageren i december 2020 blev sygemeldt på grund af gener efter hjernerystelse.

De lægelige og kommunale oplysninger viser enstemmigt, at klageren har massive skånebehov, og at der ikke er udsigt til væsentlig forbedring af klagerens tilstand. Klagerens tilstand har medført et væsentligt nedsat funktionsniveau, og klageren har skånehensyn i form af blandt andet nedsat arbejdstid, mange pauser, få arbejdsopgaver ad gangen og ingen deadlines. Derudover har klageren brug for støddæmpende indlæg i skoene, briller med lysregulering og høreværn.

Flertallet har også lagt vægt på, at klageren delvist genoptog arbejdet i marts 2021, hvor arbejdsgiveren forsøgte at skabe så optimale rammer som muligt for, at klageren kunne udvikle sin arbejdsevne, herunder ændrede arbejdsopgaver, etablering af hvilerum, muligheden for pauser og ændrede arbejdstider. Klageren har dog ikke formået at arbejde mere end 11 timer om ugen på trods af disse tiltag samt forløbet ved konsulentvirksomheden, som var foranlediget af selskabet. Flertallet bemærker, at klageren er tilkendt fastholdelsesfleksjob fra 1. juli 2022, hvor klagerens skånehensyn i passende grad ses at være tilgodeset i henhold til Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats § 119, stk. 3.

Det fremgår af slutrapport udarbejdet af ergoterapeut af 10. maj 2022, at der ikke kan udvikles yderligere på arbejdsevnen, heller ikke med yderligere støttende foranstaltninger. Det fremgår af rehabiliteringsteamets indstilling af 20. maj 2022, at klageren på grund af sin skade vil have svært ved at tillære sig ny viden.

Det forhold, at klageren ikke har været arbejdsprøvet på det bredere arbejdsmarked, kan ikke føre til andet resultat. Det, som selskabet i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Mindretallets begrundelse

Mindretallet bemærker, at klageren ikke har dokumenteret, at han var udsat for et styrt på cykel i november 2020, idet der ikke fremgår nogen tidsnær lægelig kontakt herom.

Efter en gennemgang af sagen finder mindretallet, at klageren ikke har bevist, at hans helbredsmæssige erhvervsevne efter den 1. juli 2022 er varigt nedsat med mindst halvdelen.

Mindretallet har blandt andet lagt vægt på, at klagerens tilstand hovedsageligt ses at relatere sig til ulykken i 2014, og at klageren fra maj 2015 til december 2020 har arbejdet fuld tid frem til den nye sygemelding den 29. december 2020. Mindretallet bemærker, at klageren i anmeldelsen til selskabet oplyste, at han frem til sygemeldingen arbejdede 45 timer om ugen.

Mindretallet har i den forbindelse lagt vægt på, at der ikke er beskrevet en sådan helbredsmæssig forværring af klagerens gener ultimo 2020, som kan forklare, at klageren herefter ikke har været i stand til at arbejde mere end halv tid.

Mindretallet har også lagt vægt på, at klagerens skånehensyn – i form af blandt andet nedsat arbejdstid og mange pauser, få arbejdsopgaver ad gangen og ingen deadlines – ikke ses at være uforenelige med varetagelsen af et relevant erhverv på det brede arbejdsmarked på halv tid.

Mindretallet bemærker, at det ikke er nærmere undersøgt, om klageren vil være i stand til at arbejde i større omfang end 11 timer ugentligt inden for det bredere arbejdsmarked, idet klageren forud for tilkendelsen af fastholdelsesfleksjobbet pr. 1. juli 2022 alene har arbejdet ved sin hidtidige arbejdsgiver. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat.