Afgørelse om afvisning af forsikringsdækning for følger efter hjernehindebetændelse

Klageren har to gruppelivsaftaler med dækning ved visse kritiske sygdomme i Forenede Gruppeliv. Han klager over, at selskabet har afvist at udbetale en forsikringssum efter en anmeldt kritisk sygdom (følger efter hjernehindebetændelse).

Selskabet har afvist at yde forsikringsdækning med henvisning til, at det ikke er dokumenteret, at klageren har fået stillet en diagnose, der giver ret til udbetaling af forsikringssummen.

Den 8. februar 2013 modtog selskabet en ansøgning fra klageren om udbetaling ved visse kritiske sygdomme. Til brug for sagens behandling har selskabet indhentet journaludskrifter fra de steder, hvor klageren er blevet behandlet.

I et brev af 28. august 2012 fra det behandlende hospital i Genève fremgår bl.a., at klageren har været tilset for en mulig virussygdom efter en rejse til Mozambique, men at den præcise diagnose ikke kunne fastslås.

Af journaludskrifter fra et dansk sygehus fremgår det, at klageren blev henvist på mistanke om tropesygdom, og at han havde klaget over hovedpine, træthed og svimmelhed. En CT-scanning af hjernen var normal.

En speciallægeerklæring konkluderede, at klagerens symptomer var forenelige med følger efter en ikke-nærmere specificerbar viral infektion eller et postviralt træthedssyndrom.

Af journaludskrift fra et sygehus, neurologisk ambulatorium, fremgår det, at en MR-scanning med kontrast var normal, og at en lumbalpunktur viste normal albumin, elektrocytter og glukose, men let forhøjet protein. Lægerne mistænkte en akut viral sygdom, men kunne ikke fastslå diagnosen med sikkerhed.

I det afsluttende journalnotat fra infektionsmedicinsk ambulatorium fremgår det, at klageren er blevet undersøgt af neurolog, og at diagnosen er encephalis sequelae. Der er ikke fundet tegn til pågående tropesygdom eller andre pågående infektioner, hvorfor patienten afsluttes.

I det afsluttende journalnotat fra neurologisk ambulatorium fremgår det, at klageren har haft en virus encefalit pådraget i Afrika og har nu sequelae, men klarer sig som en selvhjulpen pensionist. Yderligere undersøgelser anses ikke for at ville føre til yderligere afklaring.

På baggrund af sagens oplysninger afviste selskabet at yde forsikringsdækning. Klageren indbragte sagen for nævnet og anførte, at tre uafhængige sundhedsinstanser har konkluderet, at han har følgevirkninger efter encephalitis. Han fremhævede desuden, at en lumbalpunktur viste forhøjet protein i spinalvæsken, hvilket er konsistent med viral encephalitis.

Selskabet anførte, at klageren ikke har fået stillet en endelig diagnose, og at kravene for dokumentation af sygdommen ikke er opfyldt, da spinalvæskeundersøgelsen var normal, bortset fra en marginal forhøjelse af protein.

Nævnet fandt, at der ikke var stillet en entydig diagnose i de medicinske akter, og at klagerens let forhøjede proteinindhold ved spinalvæskeundersøgelsen sammenholdt med de øvrige objektive fund ikke opfyldte diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes § 7, litra T. Nævnet fandt derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af forsikringsdækning, da der ikke var stillet en diagnose, der opfyldte kravet i forsikringsbetingelserne for udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom. Klageren fik ikke medhold.