Afgørelse om afvisning af dækning for operation i USA under rejseforsikring

Klageren indbragte en sag for Ankenævnet for Forsikring, da Europæiske Rejseforsikring A/S havde afvist at dække en skade, der opstod under hendes universitetsophold i USA. Klageren mente, at hun var blevet vildledt omkring forsikringens dækningsomfang og krævede derfor præmien tilbagebetalt.

Sagens omstændigheder

Klageren anmeldte en skade til selskabet d. 18/12 2012, hvor hun beskrev, at hun under sit ophold i USA havde fået konstateret "exertional compartment syndrome". Hun blev behandlet af fysioterapeuter tilknyttet fodboldholdet, men da behandlingen ikke hjalp, søgte hun læge d. 22/8. Lægen konkluderede, at medicin ikke ville hjælpe, og at operation var den eneste mulighed. Klageren blev henvist til en specialist med henblik på en eventuel operation.

Klageren oplevede en gavnlig effekt ved at tilpasse sin træning og deltagelse i kampe, men fortsatte med at have smerter. Hun konsulterede efterfølgende en dansk og flere amerikanske læger, der alle konkluderede, at hun havde kompartment syndrom i begge underben, og at operation var nødvendig.

Selskabet afviste dækning for operationen ved mail af 30/1 2013 med henvisning til, at behandlingen kunne vente, til klageren var kommet hjem til Danmark.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anførte, at selskabet havde givet modsatrettede beskeder om sagens forløb og afviste behandling i USA, selvom det drejede sig om en simpel operation. Hun mente, at selskabet negligerede det faktum, at hendes mulighed for at studere i USA afhang af hendes formåen som fodboldspiller. Hun anførte desuden, at selskabets måde at afhjælpe skader på stred mod de gældende regler i Danmark, idet det ikke er muligt som midlertidig frameldt Folkeregistret at blive behandlet under det offentlige. Klageren ønskede præmien for forsikringen tilbagebetalt, da hun mente, at hun var blevet vildledt under tegningen af forsikringen.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet afviste at tilbagebetale præmien med henvisning til, at de havde behandlet klageren i overensstemmelse med forsikringsbetingelserne. Selskabet henviste til, at klageren ikke havde en akut behandlingskrævende skade i forsikringsbetingelsernes forstand. Selskabet anførte, at rejseforsikringen alene dækker akut, behandlingskrævende tilskadekomst, og at deres medicinske konsulent havde vurderet, at klagerens operation ikke var akut behandlingskrævende. Selskabet henviste til, at klageren sagtens kunne fungere i det daglige, og at operationen kunne vente, til hun var tilbage i Danmark. Selskabet anførte desuden, at de havde dækket klagerens besøg på et privathospital og refunderet udgifter til medicin og telefon.

Nævnet fandt ikke grundlag for at tilsidesætte selskabets oplysning om, at operationen ud fra lægelig synsvinkel kunne foretages i Danmark og principielt kunne afvente klagerens hjemkomst til Danmark efter forsikringens ophør. Nævnet fandt derfor ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af at betale udgifterne forbundet med en operation i USA. Klageren havde ikke godtgjort, at selskabet i forbindelse med tegningen af forsikringen har ydet utilstrækkelig rådgivning om hendes forsikringsbehov og de dækninger, hun burde tegne.

Nævnet fandt derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde erstatning til klageren i form af tilbagebetaling af forsikringspræmien.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.