Afgørelse om dækning af behandlingsudgifter og varigt mén efter slagtilfælde under udstationeringsforsikring

Sagen drejer sig om en forsikret, der via sit ansættelsesforhold var dækket af en udstationeringsforsikring hos Bupa Denmark. Klageren er utilfreds med, at selskabet har afvist at dække behandlingsudgifter og godtgørelse for varigt mén i forbindelse med et slagtilfælde, der indtraf den 19. september 2011.

Selskabet har anerkendt at dække syge- og medicinudgifter i perioden fra den 19. september 2011 til den 30. september 2011, men har afvist at yde dækning for varigt mén, da tillægsdækningen ”Livsforsikring og sygdomsinvaliditet” ikke var tegnet.

Klagerens advokat anfører, at afslaget på dækning af medicinudgifter og godtgørelse for varigt mén er fejlagtigt, da slagtilfældet indtraf inden for en måned efter hjemrejse, hvilket ifølge tillægsforsikringen skulle være dækket. Subsidiært gøres det gældende, at alle udgifter forbundet med slagtilfældet, der indtrådte mens forsikringen var gældende, er omfattet af den generelle forsikringsdækning. Yderligere gøres det gældende, at forsikringsaftalen skal fortolkes således, at klageren er berettiget til godtgørelse for varigt mén, og at uklarheder i forsikringsbetingelserne skal komme forsikringsselskabet til skade.

Sagens omstændigheder:

• Klageren var ansat som projektleder og dækket af en 'Expatriate Insurance' via sin arbejdsgiver.
• Han var udstationeret i ... frem til slutningen af august 2011, hvor han rejste hjem til ...
• Den 19. september 2011 fik klageren et slagtilfælde.
• Klageren gjorde gældende, at hans slagtilfælde indtraf inden for en måned efter hjemrejse, og at udgifterne derfor skulle dækkes.
• Selskabet afviste dækning ud over medicinudgifter frem til 30. september 2011, da de mente, at tillægsforsikringen ikke dækkede varigt mén, og at udgifter efter forsikringens ophør ikke var dækket.

Parternes argumenter:

• Klageren: Slagtilfældet indtraf inden for en måned efter hjemrejse, og derfor er udgifter til lægehjælp og medicin dækket. Koncipistreglen bør medføre, at tillægsforsikringen også dækker varigt mén. Subsidiært er alle udgifter dækket af den generelle forsikringsdækning.
• Selskabet: Forsikringen dækker syge- og medicinudgifter relateret til slagtilfældet frem til den 30. september 2011. Tillægsdækningen dækker kun behandlingsudgifter for lidelser, der er opstået akut inden for den første måned efter forsikringens ophør. Der er ikke valgt dækning for livsforsikring og sygdomsinvaliditet.

Nævnet lægger til grund, at klageren vendte endeligt hjem fra sit udstationeringsophold i slutningen af august 2011, at han den 19/9 2011 fik et slagtilfælde, og at hans ansættelsesforhold ophørte den 30/9 2011.

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes § 28.6, at forsikringen automatisk bortfalder, når den forsikrede forlader virksomheden, der har tegnet forsikringen. Af policen fremgår som et særligt vilkår, at forsikringen er udvidet til at dække akut sygdom og ulykke i op til en måned efter, at den sikrede vender hjem efter endt udstationering.

Nævnet finder herefter, at forsikringen i henhold til forsikringsbetingelsernes § 28.6 må anses for ophørt den 30/9 2011, da klagerens ansættelsesforhold ophørte. Da han på dette tidspunkt allerede havde været hjemme i en måned, er forsikringen ikke udvidet til at dække efter den 30/9 2011.

Af policen af 8/10 2010 fremgår, at klageren bl.a. har dækning for ”Medical expenses & Medical evacuation”. Klageren har dermed krav på dækning i henhold til forsikringsbetingelsernes § 4, hvorefter udgifter til medicin og behandling er dækket, hvilket selskabet også har anerkendt. Dækningen for ”Livsforsikring og sygdomsinvaliditet” fremgår derimod ikke af klagerens police. Da forsikringen derfor ikke omfatter dækning for varigt mén som følge af sygdom, men alene som følge af ulykkestilfælde, kan nævnet ikke kritisere, at selskabet har afvist at yde dækning for det varige mén, der er en følge af slagtilfældet. Nævnet kan heller ikke kritisere, at selskabet har afvist at dække udgifter til behandling og medicin efter forsikringens ophør den 30/9 2011.

Nævnet finder i den forbindelse, at en fortolkning af det særlige vilkår på policen, hvorefter akut sygdom og ulykke er dækket i en måned efter hjemkomst, ikke kan føre til, at klageren har krav på andre dækninger, end dem der fremgår af oversigten over dækninger på policen.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.