Sag om uenighed om méngrad efter flere ulykkestilfælde; afvisning af dækning for udokumenterede hændelser og forværring af eksisterende lidelser

Klageren havde en ulykkesforsikring i Tryg Forsikring A/S og klagede over størrelsen af den erstatning, selskabet havde udbetalt i forbindelse med fem anmeldte ulykkestilfælde:

• Fald den 14/12 2008
• Fald den 7/1 2009
• Fald den 23/3 2009
• Vold forvoldt af speciallæge i forbindelse med en undersøgelse
• Fald den 22/12 2009

Selskabet afviste dækning for ulykkerne den 14/12 2008 og 23/3 2009, da de ikke havde medført et varigt mén på 5 % eller derover. For ulykken den 7/1 2009 udbetalte selskabet en acontoerstatning svarende til en méngrad på 5 % og senere yderligere 5 % i overensstemmelse med Arbejdsskadestyrelsens vurdering, hvilket gav et samlet varigt mén på 10 %. Selskabet afviste dækning for ulykkerne den 4) og 5), da der ikke forelå dokumentation for et ulykkestilfælde.

Klageren gjorde gældende, at han havde krav på erstatning svarende til et varigt mén på over 100 %, samt krav om godtgørelse for svie og smerte, betaling for genoptræning og at selskabet ikke havde svaret på hans henvendelser.

Selskabet anførte, at ulykkesforsikringen ikke dækkede svie og smerte, men at den omfattede behandlingsudgifter i op til 12 måneder fra skadedatoen, og at de allerede havde dækket ca. 40 fysioterapibehandlinger. Selskabet henviste til, at klageren havde forudbestående sygdomme/lidelser i form af artrose og spinalstenose, som var medvirkende årsag til hans gener, hvilket ikke var dækket af ulykkesforsikringen. Selskabet ville indhente speciallægeerklæringer og forelægge spørgsmålet om méngradens størrelse for Arbejdsskadestyrelsen.

Selskabet afviste efterfølgende at yde dækning for yderligere behandlingsudgifter, da der var gået mere end et år siden det seneste ulykkestilfælde den 23/3 2009. Klageren anførte, at han stillede sig uforstående over for selskabets brev, idet han henviste til en ulykke den 22/12 2009, som ifølge klageren var anerkendt af selskabet, men selskabet afviste dette, da der ikke forelå lægelig dokumentation for et sådant ulykkestilfælde.

Arbejdsskadestyrelsen vurderede, at der ikke var noget varigt mén som følge af ulykken den 14/12 2008, et varigt mén på 10 % som følge af ulykken den 7/1 2009 (pga. nerveskade efter reoperation) og at skaden den 23/3 2009 ikke havde medført en méngrad på mindst 5 %, da der var tale om forudbestående gener.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse vedrørende ulykkerne den 14/12 2008 og 23/3 2009, idet Arbejdsskadestyrelsen havde vurderet méngraden efter begge ulykker til mindre end 5 %. Derfor kunne nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale erstatning for varigt mén efter disse ulykker.

Vedrørende ulykken den 7/1 2009 fandt nævnet heller ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, da selskabet havde udbetalt erstatning svarende til Arbejdsskadestyrelsens vurdering på 10 % méngrad, inklusive renter, med fradrag for allerede udbetalt acontobeløb.

Nævnet fandt det ikke godtgjort, at klageren havde været udsat for et ulykkestilfælde i forbindelse med speciallægeundersøgelsen den 3/11 2010, og kunne derfor ikke kritisere selskabets afvisning af dækning.

Ligeledes fandt nævnet det ikke godtgjort, at klageren havde været udsat for et ulykkestilfælde den 22/12 2009. Da det seneste dokumenterede ulykkestilfælde fandt sted den 23/3 2009, og forsikringsbetingelserne kun dækkede behandlingsudgifter i 1 år fra skadedatoen, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at afholde klagerens behandlingsudgifter efter den 23/3 2010.

Endelig bemærkede nævnet, at forsikringen ikke dækkede godtgørelse for svie og smerte.

På baggrund af disse vurderinger fik klageren ikke medhold.