Afvisning af méngodtgørelse efter knæskade: Uenighed om méngradens størrelse

Klageren havde en ulykkesforsikring i GF Forsikring A/S og klagede over, at selskabet afviste at udbetale méngodtgørelse efter et ulykkestilfælde den 18. februar 2011, hvor han faldt og slog sit højre knæ.

Sagens omstændigheder

Klageren faldt over en gren og skadede sit knæ. GF Forsikring anerkendte skaden som dækket af forsikringen, men afviste kravet om méngodtgørelse, da de vurderede, at méngraden var under 5 %. Selskabets lægekonsulent henviste til, at der ikke var muskelsvind, nedsat bevægelighed eller indeklemningstilfælde, som krævet ifølge Arbejdsskadestyrelsens méntabel.

Klageren anførte, at hans méngrad var mindst 5 %, og at han trænede dagligt for at undgå muskelsvind, hvilket selskabet ikke burde ignorere. Selskabet tilbød at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen uden omkostninger for klageren.

Klagerens påstand

Klageren ønskede, at GF Forsikring fastsatte hans méngrad til minimum 5 %. Han anførte, at han havde tre ud af fire punkter i Arbejdsskadestyrelsens méntabel, pkt. D.2.7.7, nemlig læsion af menisk med lette smerter, let nedsat bevægelighed og indeklemningstilfælde. Han fandt det uacceptabelt, at GF Forsikring fokuserede på manglende muskelsvind, når han aktivt trænede for at undgå det.

Selskabets argumentation

GF Forsikring fastholdt deres afgørelse og henviste til deres lægekonsulents vurdering, som anså klagerens tilstand for bedre end punkt D.2.7.7 i Arbejdsskadestyrelsens méntabel, da der ikke var muskelsvind, nedsat bevægelighed eller indeklemningstilfælde. Selskabet tilbød gentagne gange at få sagen vurderet i Arbejdsskadestyrelsen for deres regning.

Dokumentation

• Lægejournal af 21/2 2012
• Funktionsattest af 22/2 2012
• Speciallægeepikrise af 22/11 2012, der beskrev kliniske tegn på medial menisklæsion i højre knæ.
• Speciallægeerklæring af 20/3 2013, der konkluderede, at der fortsat var tegn på en medial menisklæsion i højre knæ, og at der var overensstemmelse mellem klagerne og de objektive fund.
• Forsikringsbetingelserne, der beskriver erstatning ved varigt mén og fastsættelse af méngraden baseret på Arbejdsskadestyrelsens méntabel.

Nævnet fandt, efter en gennemgang af sagens lægefaglige oplysninger, ikke grundlag for at kritisere selskabets vurdering af méngraden til at være under 5 %. Nævnet bemærkede, at spørgsmålet om méngradens størrelse kunne indbringes for Arbejdsskadestyrelsen, men fandt ikke tilstrækkeligt bevis for en méngrad på 5 % eller mere til selv at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen. Da selskabet havde tilbudt klageren at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen uden omkostninger, kunne nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse. Derfor fik klageren ikke medhold.