Afgørelse om afslag på dækning for blodprop i hjernen grundet uenighed om blivende neurologiske følger

Klageren havde en forsikring hos Lægernes Pensionskasse, der dækkede visse kritiske sygdomme. Hun klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringsdækning for en anmeldt kritisk sygdom – en blodprop i hjernen.

Selskabet afviste at udbetale forsikringssummen med henvisning til, at den anmeldte sygdom ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier, idet der ifølge selskabet alene var tale om sensoriske udfaldssymptomer, hvilket ikke udløser dækning ifølge forsikringsbetingelserne.

Klageren anførte, at hun blev indlagt med en blodprop i hjernen den 9. januar 2013, hvilket blev bekræftet ved CT- og MR-scanning. Hun oplevede højresidige føleforstyrrelser, højresidig facialisparese og balanceusikkerhed. Hun søgte om udbetaling for kritisk sygdom, men fik afslag. Klageren mente, at hendes tilstand var sensomotorisk og ikke kun sensorisk, og at hun havde blivende neurologiske følger i form af ansigtslammelse, føleforstyrrelser, spasticitet og motoriske følger i højre side af kroppen. Hun anførte, at hun modtog vederlagsfri fysioterapi på grund af forværring, der medførte funktionstab og fornemmelse af lammelse i højre side.

Selskabet bemærkede, at det fremgik af lægejournalen, at klageren ved indlæggelsen var vågen og klar uden taleforstyrrelser, og at der ikke var konstateret kraftnedsættelse i ekstremiteterne. Selskabet anførte, at de sensoriske forstyrrelser ikke kunne ligestilles med eller var en følge af lammelse. Selskabet mente ikke, at der siden indlæggelsen var foretaget objektive undersøgelser, der dokumenterede nytilkomne lammelser.

Nævnet fandt, at klagerens kognitive reduktion efter blodproppen måtte anses for blivende neurologiske følger i forsikringsbetingelsernes forstand. Som følge heraf blev Lægernes Pensionskasse pålagt at anerkende, at klageren opfyldte diagnosekriterierne for blodprop i hjernen, og skulle udbetale summen ved kritisk sygdom med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.