Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende blivende neurologiske følger

Klageren, der er forsikringstager i Lægernes Pensionskasse, klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen i forbindelse med en anmeldt kritisk sygdom (blodprop i hjernen).

Sagens omstændigheder:

• Klageren fik den 16. februar 2013 en blodprop i hjernen.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke havde haft blivende neurologiske følger i form af taleforstyrrelser, lammelser eller intellektuel reduktion.

Klagerens påstande og argumenter:

• Klageren anfører, at hun opfylder forsikringsbetingelserne, da hun har haft en akut opstået læsion af hjernen, som har medført objektive neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed.
• Hun henviser til, at hun ved neurologisk tilsyn den 16. februar 2013 blev konstateret med objektiv neurologisk udfald.
• Hun har fået påvist infarkt forårsaget af emboli eller trombose ved hjerneskanninger (CT/MR).
• Hun oplever massive kognitive deficits, hvilket er påvist ved neuropsykologisk undersøgelse.
• Hun mener, at selskabet lægger for stor vægt på en undersøgelse fra [B] Sygehus dateret 19/2, som er beskrevet som normal, da den akutte indlæggelse foregik 3 dage før på [A] Sygehus, hvor der blev konstateret objektive neurologiske udfald.
• Hun henviser til en udtalelse fra overlæge, prof., dr.med. ..., hvori der står, at hun HAR erhvervet MASSIVE KOGNITIVE FØLGER efter apopleksi.

Selskabets påstande og argumenter:

• Selskabet fastholder, at klageren ikke opfylder forsikringsbetingelserne, da der ikke er blivende neurologiske følger i form af taleforstyrrelser, lammelser eller intellektuel reduktion.
• Selskabet henviser til journalen fra 19. februar 2013, hvor det fremgår, at klageren havde normalt sprog og tale, normal stand inkl. tå, hæl og linjegang, og at hun var vågen og orienteret.
• Selskabet mener, at de beskrevne kognitive-, emotionelle - og depressionssymptomer hos klageren ikke kan sidestilles med 'intellektuel reduktion'.
• Selskabet anfører, at kravet om varighed i forsikringsbetingelserne heller ikke er opfyldt, da det skønnes næsten 100 % sikkert, at klageren vil komme tilbage på fuld arbejdskraft som læge inden for de næste par år.

Nævnets flertal besluttede, at Lægernes Pensionskasse skulle udbetale og forrente engangsbeløbet ved kritisk sygdom til klageren.

Begrundelse for afgørelsen:

• Flertallet fandt, at klagerens symptomer kunne henføres til formuleringen "intellektuel reduktion" i forsikringsbetingelserne. Der blev lagt vægt på, at klageren havde haft massive kognitive gener, herunder koncentrationsbesvær, og at disse med høj grad af sandsynlighed var en følge af hendes blodprop.
• Selskabet havde ikke godtgjort, at fundene ved CT-skanningen den 16/2 og MR-skanningen den 18/2 2013 ikke svarede til de nævnte symptomer.
• Klagerens kognitive og psykiske symptomer var gradvist aftaget efter blodproppen, men de bestod fortsat ni måneder efter blodproppen, og det var derfor flertallets vurdering, at de måtte karakteriseres som blivende. Det forhold, at der var god prognose for bedring og fuld restitution på sigt, kunne ikke føre til anden vurdering.

Nævnets mindretal fandt, at sagen skulle hjemvises til fornyet behandling hos selskabet med henblik på, at der indhentes nye CT- og MR-skanninger, således at disse skanninger kan indgå i vurderingen af, om der er blivende neurologiske følger i form af intellektuel reduktion.