AP Pension: Afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter trafikulykke

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at AP Pension har afvist at yde forsikringsdækning for et anmeldt tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

• Klageren, født i 1965 og bankuddannet, arbejdede som erhvervsrådgiver indtil sin sygemelding den 30. maj 2011.
• Han blev påkørt bagfra i sin bil den 9. september 2010 og tilkendt førtidspension pr. 18. december 2012.
• AP Pension afviste dækning med henvisning til, at klageren ikke havde bevist, at hans erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad (mindst 2/3).

Parternes argumenter

• Klageren anførte, at han ikke er i stand til at tjene 1/3 af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Han henviste til Danica Pension Bankpension og Nordea Pensions afgørelser, hvor disse tiltrådte, at erhvervsevnen er nedsat med 2/3 i et hvert erhverv, samt Arbejdsskadestyrelsens vurdering af 75 % erhvervsevnetab.
• AP Pension fastholdt, at klageren ikke med tilstrækkelig sikkerhed har sandsynliggjort, at den generelle erhvervsevne er nedsat varigt med mindst 2/3. Selskabet lagde vægt på speciallægeerklæringer, der konkluderede, at klagerens helbredsmæssige tilstand ikke er ændret siden før hans sygemelding, hvor han passede sit fuldtidsarbejde og modtog fuld løn. AP Pension anførte desuden, at Arbejdsskadestyrelsen lægger vægt på indtægtsmuligheder, mens AP Pension vurderer erhvervsevnen ud fra helbredsmæssige forhold.

Yderligere elementer i sagen

• Klagerens advokat fremførte, at klageren havde svært ved at passe sit arbejde efter ulykken, tilbragte tid på en sofa i banken og havde svært ved kundemøder.
• Selskabet indhentede en neuropsykologisk undersøgelse, der viste svingende og reducerede præstationer inden for opmærksomhed, koncentration og tempo, hvilket blev anset for foreneligt med smerteproblematik.
• Arbejdsskadestyrelsen fastsatte klagerens erhvervsevnetab til 75 % med henvisning til hans mén, skånebehov og tidligere høje årsløn.

Ankenævnet bestemmer, at AP Pension skal anerkende, at klagerens erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad med 2/3 efter den 31/7 2012. Selskabet skal yde forsikringsdækning fra den 1/11 2012 med tillæg af renter i henhold til forsikringsaftalelovens § 24.

Begrundelse for afgørelsen:

• Nævnet finder, at klageren har bevist, at det ugentlige antal timer, han var på arbejdspladsen op til sygemeldingen den 30/5 2011, var langt mere end, hvad hans helbred reelt tillod.
• Nævnet lægger vægt på oplysningerne fra den neuro- og personlighedspsykologiske undersøgelse om klagerens personlighedsstruktur samt oplysningerne om indretningen af klagerens arbejdsplads og hans arbejdsindsats.
• Nævnet finder på baggrund af en samlet vurdering af sagen – herunder den neuro- og personlighedspsykologiske undersøgelse og de øvrige lægelige og kommunale akter - at klagerens erhvervsevne er nedsat med 2/3 efter den 31/7 2012.
• Nævnet har blandt andet lagt vægt på klagerens nedsatte kognitive evner og på de betydelige skånehensyn, der er brug for ved tilrettelæggelsen af klagerens arbejde. Nævnet vurderer på denne baggrund, at klageren kun vil kunne yde en ganske beskeden arbejdsindsats.
• Henset til forsikringsbetingelsernes § 4, stk. 1, om karensperioden på 3 måneder finder nævnet, at selskabet skal yde forsikringsdækning fra den 1/11 2012, idet klagerens tab af erhvervsevne først er blevet en realitet ved lønophøret den 31/7 2012.