Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter klausulering på grund af manglende oplysninger om tidligere skade

Klageren havde en ulykkesforsikring i Forsikrings-Aktieselskabet Alka og klagede over, at selskabet med tilbagevirkende kraft havde indsat en klausul og afvist dækning for en nakke- og lændeskade. Selskabet henviste til, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger ved tegningen af forsikringen.

Baggrund

Klageren havde i et helbredsskema fra 2011 svaret nej til spørgsmål om varige mén efter ulykkestilfælde og om undersøgelse/behandling inden for de sidste 10 år.

Det fremgik, at klageren var involveret i et færdselsuheld i 2002 og efterfølgende undersøgt af en neurokirurg og en psykiater. Arbejdsskadestyrelsen vurderede i 2006 klagerens méngrad til 8 %.

I 2012 var klageren igen involveret i et færdselsuheld og anmeldte en ”piskesmældsskade”.

Selskabets afgørelse

Selskabet afviste dækning og indsatte en klausul, der undtog skader på rygsøjlen, da klageren havde afgivet urigtige oplysninger. Selskabet henviste til, at klageren ikke havde oplyst om tidligere speciallægeundersøgelser og ménerstatning.

Klagerens argumenter

Klagerens repræsentant anførte, at klageren var kommet sig over den tidligere skade og ikke havde gener på tegningstidspunktet. Han mente ikke, at der skulle indsættes klausuler, når skadelidte ikke havde gener før tegningen. Subsidiært blev det anført, at der altid ville blive fratrukket for forudbestående mén.

Klagerens repræsentant fremsendte en speciallægeerklæring, der bekræftede, at klagerens symptomer var forsvundet i 2005/2006.

Selskabets yderligere bemærkninger

Selskabet fastholdt, at klageren havde givet forkerte oplysninger og henviste til sin acceptpolitik om klausulering ved tidligere skader med en méngrad på 5 % eller derover. Selskabet anførte, at spørgsmålene i helbredsskemaet var tydelige og ikke handlede om, hvorvidt klageren havde gener eller ej, men om han havde været til læge inden for de seneste 10 år.

Ankenævnet bestemte, at Forsikrings-Aktieselskabet Alka skulle genoptage sagsbehandlingen af det anmeldte ulykkestilfælde for så vidt angår klagerens gener i halsrygsøjlen og halsregionen. Klageren fik i øvrigt ikke medhold.