Sag om tilbagevirkende fodledsklausul og afvisning af dækning for ankelskade

Sagens baggrund

Klageren havde en ulykkesforsikring i Topdanmark Forsikring A/S. Hun klagede over, at selskabet med tilbagevirkende kraft havde indsat en fod-/fodledsklausul på policen og afvist dækning for en ankelskade, der opstod ved et ulykkestilfælde.

Selskabet begrundede klausulen og afvisningen med, at klageren havde afgivet urigtige helbredsoplysninger ved forsikringens tegning. Selskabet anførte, at det ikke ville have tegnet forsikringen uden klausulen, hvis de korrekte oplysninger var modtaget.

Klagerens oplysninger ved forsikringens tegning

Ved forsikringens tegning i marts 2001 udfyldte klageren et oplysningsskema, hvor hun svarede "Nej" til spørgsmålene om legemsfejl/invaliditet og følger efter ulykkestilfælde.

Anmeldelsen af skaden

I maj 2011 anmeldte klageren en personskade, der var sket i januar 2010 under indendørsfodbold, hvor hun vrikkede om på venstre fod. Hun oplyste, at hun tidligere havde haft en lignende skade i 2000, men at den ikke havde medført følger.

Lægelige oplysninger

Selskabet indhentede lægelige oplysninger, der viste, at klageren i 2000 havde fået foretaget en stabiliserende operation i venstre ankel og efterfølgende en ankelskopi i 2001 på grund af vedvarende gener. Journaludskrifter fra 2010 beskrev fortsatte problemer med venstre ankel.

Selskabets afgørelse

Selskabet indsatte en klausul om, at forsikringen ikke dækkede invaliditet i venstre fod og fodled, med tilbagevirkende kraft fra forsikringens ikrafttrædelse i 2001. Som følge heraf afviste selskabet at dække forværringen af fodskaden fra 2010.

Klagerens argumenter

Klageren anførte, at hun efter behandlingen i 2001 ikke havde haft problemer med sit fodled frem til skaden i 2010, og at Forsikringsaftaleloven § 6, stk. 3 derfor burde finde anvendelse. Hun spurgte, om selskabet også ville indsætte en knæ-klausul efter en dækket korsbåndsskade, og anførte at Alka havde anerkendt ulykkestilfældet og fastsat méngraden til 5%.

Selskabets fastholdelse

Selskabet fastholdt sin afgørelse med henvisning til, at klageren havde afgivet urigtige helbredsoplysninger, da hun tegnede forsikringen, og at hun var i et lægeligt forløb vedrørende venstre ankel på dette tidspunkt.

Nævnets sekretariats spørgsmål

Nævnets sekretariat spurgte selskabet, om ankelklausulen ville være blevet slettet inden ulykken i 2010, hvis den var blevet indsat ved tegningen, og om ulykken derfor skulle dækkes.

Selskabets svar

Selskabet svarede, at klageren havde haft varige gener fra venstre ankel siden 2000, og at de først var blevet opmærksomme på de urigtige helbredsoplysninger ved anmeldelsen i 2010. De fastholdt derfor klausulen med tilbagevirkende kraft.

Ankenævnet stemte med et flertal for ikke at give klageren medhold. Flertallet fandt, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger ved forsikringens tegning ved ikke at oplyse om sine ankelproblemer forud for tegningen i 2001, og at dette kunne tilregnes klageren som uagtsomt. De fandt det sandsynliggjort, at selskabet kun ville have tegnet forsikringen med en fod- og fodledsklausul, og at denne klausul ikke ville være blevet slettet inden ulykken i 2010. På baggrund af disse oplysninger kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde ændret forsikringen og afvist dækning, jf. Forsikringsaftaleloven § 6.

Mindretallet mente, at oplysningsskemaet var uklart formuleret, og at det ikke var godtgjort, at klageren havde handlet uagtsomt, jf. Forsikringsaftaleloven § 6, jf. Forsikringsaftaleloven § 5. Mindretallet stemte derfor for at give klageren medhold.