Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning efter meniskskade grundet manglende oplysninger om tidligere knæproblemer

Klageren havde en ulykkesforsikring i Alm. Brand Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at udbetale erstatning for en meniskskade i højre ben, opstået ved et ulykkestilfælde. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klageren havde afgivet urigtige oplysninger ved tegningen af forsikringen, og at selskabet derfor med tilbagevirkende kraft havde indsat en knæklausul.

Sagens omstændigheder

• Klageren havde i 1994 udfyldt en begæring om ulykkesforsikring, hvor hun benægtede at have haft skader, sygdomme eller været undersøgt på hospital.
• I 2006 anmeldte klageren en skade, der var sket i 2005, hvor hun havde fået et vrid i højre knæ. I skadeanmeldelsen anførte hun, at hun havde en bygningsfejl i knæet.
• Selskabet oplyste, at klageren havde haft tilbagevendende problemer med begge knæ siden 1967, og at de ville have indsat klausuler i policen, hvis de havde kendt til disse problemer. Selskabet indsatte derfor klausulerne med tilbagevirkende kraft og afviste sagen.
• De lægelige akter viste, at klageren havde haft knæproblemer siden 1967 med hypermobile knæskaller og senere slidgigt.
• Klageren anførte, at hun ikke havde haft problemer med knæene i over 10 år før forsikringens tegning, og at hun derfor ikke skænkede det en tanke. Hun anførte desuden, at hendes ønske om erstatning udelukkende drejede sig om en ødelagt menisk, som hun aldrig før havde haft problemer med.
• Selskabet fastholdt, at klageren havde haft tiltagende problemer med begge knæ i månederne op til skaden i 2005, og at en generel knæklausul var nødvendig som konsekvens af fortielsen af knæproblemerne ved forsikringens tegning.

Ankenævnet bestemte, at Alm. Brand Forsikring A/S skulle anerkende, at klageren ikke havde afgivet urigtige oplysninger ved tegningen af ulykkesforsikringen og derfor ikke var berettiget til at indsætte en knæklausul. Selskabet skulle derfor fortsætte behandlingen af klagerens skadesanmeldelse.

Nævnet begrundede afgørelsen med, at klageren i ca. 10 år forud for udfyldelsen af forsikringsbegæringen i maj 1994 ikke havde haft kontakt til læge vedrørende sine tidligere knæproblemer. Under disse omstændigheder fandt nævnet, at det ikke kunne tilregnes klageren som uagtsomt, at hun ikke oplyste selskabet herom.