Sag om afvisning af ulykkesforsikringsdækning for rygskade efter fald

Klageren havde en ulykkesforsikring i Nykredit Forsikring A/S og klagede over selskabets afvisning af at dække en rygskade, hun pådrog sig ved et fald. Selskabet afviste kravet, da de mente, at klageren ikke havde sandsynliggjort, at rygskaden var forårsaget af et ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder

Den 8. juni 2011 faldt klageren, mens hun hjalp en ven med at flytte. Hun søgte læge den 21. juni 2011 på grund af vedvarende smerter. Selskabet blev kontaktet telefonisk den 29. maj 2012, og en skriftlig skadeanmeldelse blev modtaget den 4. juni 2012, hvor klageren beskrev faldet.

Selskabet indhentede journaloplysninger, som viste, at klageren havde haft tilbagevendende lændeproblemer i 10 år, og en MR-scanning viste degeneration af flere diskus i lænderygsøjlen. Selskabet afviste dækning den 3. august 2012, da de ikke fandt lægelig dokumentation for, at diskusprolapsen var opstået som følge af en ulykke.

Klagerens advokat klagede over afgørelsen og henviste til vidner til faldet. Selskabet fastholdt afgørelsen.

Parternes argumenter

Klageren ønskede, at selskabet skulle anerkende, at skaden var dækket af ulykkesforsikringen, så hendes varige mén kunne fastsættes og udbetales.

Selskabet anførte, at klageren skulle sandsynliggøre et dækningsberettigende ulykkestilfælde. De lagde vægt på, at lægejournalen ikke nævnte et fald, og at klageren først nævnte faldet ca. et år efter flyttehjælpen. De henviste også til klagerens forudbestående rygproblemer.

Klagerens advokat anførte, at lægejournalen af 28. juli 2011 nævnte lændesmerter efter en flytning, hvilket indikerer et ulykkestilfælde i forbindelse med flytningen.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde godtgjort, at faldet var hovedårsagen til hendes nuværende ryggener, og at det i sig selv havde medført gener svarende til en méngrad på mindst 5 %. Nævnet kunne derfor ikke kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning.

Nævnet fandt ikke anledning til at forelægge sagen for Arbejdsskadestyrelsen, men klageren er ikke afskåret fra selv at begære sagen forelagt, jf. forsikringsbetingelsernes punkt 6.2.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.