Sag om afvist udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse

Sagen drejer sig om en forsikret, der klager over, at SEB Pension har afvist at udbetale forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne efter den 1. oktober 2009 og præmiefritagelse efter den 1. januar 2010. Selskabet afviser med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.

Sagens omstændigheder

Klageren, født i 1974, er kontoruddannet og har arbejdet som advokatsekretær. Hun er forsikret i SEB Pension med dækning ved tab af erhvervsevne. Forsikringen dækker, hvis den forsikredes generelle erhvervsevne nedsættes til halvdelen eller derunder på grund af sygdom eller ulykkestilfælde.

Klageren har anlagt sag ved byretten mod selskabet, men sagen er efterfølgende blevet henvist til Ankenævnet for Forsikring.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren gør gældende, at selskabet uberettiget har stoppet udbetalingerne, selvom hendes arbejdsevne ikke er ændret. Hun kræver, at selskabet anerkender, at udbetalingerne er stoppet uretmæssigt, og at de genoptages, samt at selskabet fortsætter med at betale hendes forsikring.

Klageren anfører, at selskabet tidligere har anerkendt hendes tab af erhvervsevne fra 2008 frem til 1. oktober 2009 og har bevilget 100% præmiefritagelse og udbetaling af ydelse ved tab af erhvervsevne. Hun mener, at der ikke er kommet nye oplysninger, der kan begrunde en ændring af vurderingen.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet fastholder sin afgørelse og henviser til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst 50% fra den 1. oktober 2009. Selskabet mener, at de var berettiget til at foretage en vurdering af det generelle erhvervsevnetab på dette tidspunkt.

Selskabet bestrider, at kommunens genoptagelse af udbetalingen af sygedagpenge kan tillægges nogen betydning ved vurderingen af klagerens generelle erhvervsevne, da kriterierne for sygedagpenge er forskellige fra kriterierne for invalideydelse i henhold til forsikringen. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes § 5, der fastslår, at selskabets vurdering foretages uafhængigt af vurderinger foretaget af offentlige myndigheder.

Ankenævnet fandt, at selskabet var berettiget til at vurdere klagerens generelle erhvervsevne fra efteråret 2009. Nævnet vurderede, at klagerens erhvervsevne var nedsat i et ikke ubetydeligt omfang af helbredsmæssige årsager. Dog fandt nævnet det ikke tilstrækkeligt bevist, at klageren ikke med de rette skånehensyn kunne tjene mindst halvdelen af, hvad der er almindeligt for fuldt erhvervsdygtige personer med lignende uddannelse og alder. Derfor fandt nævnet ikke, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen efter Forsikringsaftaleloven § 5 (forsikringsbetingelsernes forstand) efter den 1. oktober 2009, og selskabets afvisning af forsikringsdækning blev ikke kritiseret. Klageren fik derfor ikke medhold.