SEB Pension: Ophør af dækning for tab af erhvervsevne efter piskesmæld

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at SEB Pension er ophørt med at yde dækning for tab af erhvervsevne pr. 1/4 2016. Selskabet havde tidligere ydet dækning fra den 29/11 2002 til den 31/3 2016, men standsede dækningen med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.

Sagens baggrund

• Klageren har en gruppeforsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i SEB Pension.
• Forsikringen dækker udbetaling af forsikringsydelse og præmiefritagelse, når erhvervsevnen er nedsat til 1/3 eller mindre som følge af sygdom eller ulykkestilfælde. Ved nedsættelse af erhvervsevnen til mellem 1/2 og 1/3 er der ret til udbetaling af halv ydelse og halv præmiefritagelse.
• Klageren er født i 1960'erne og har været beskæftiget i en konsulentvirksomhed.
• Den 31/1 2002 var hun impliceret i et færdselsuheld, hvor hun pådrog sig en piskesmældslæsion med gener i form af smerter i nakken, hukommelses- og koncentrationsbesvær samt sovende og snurrende fornemmelse i begge arme.
• Hun blev sygemeldt fra sit arbejde og efterfølgende fyret i august 2002 på grund af for meget fravær. Hun modtog fuld løn frem til december 2002, hvorefter hun fik sygedagpenge og herefter førtidspension.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren ønsker genoptagelse af udbetaling af tab af erhvervsevne samt præmiefritagelse fra 1. april 2016.
• Hun anfører, at SEB Pensions afgørelse bygger på en hemmelig videoovervågning.
• Hun mener, at der er overensstemmelse mellem speciallægeerklæringerne fra 2004 og 2015.
• Hun fremhæver, at en speciallæge i reumatologi har udtalt, at træning ikke er et udtryk for, at hun kan arbejde.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet mener, at det var berettiget til at ophøre med at udbetale erhvervsevnetabsydelser samt ophøre med at bevilge præmiefritagelse pr. 1. april 2016.
• Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, hvor definitionen af den generelle erhvervsevne fremgår.
• Selskabet anfører, at klageren har bevisbyrden for, at hun opfylder forsikringsbetingelserne.
• Selskabet begrunder sin afgørelse med et funktionsskema udfyldt af klageren, en speciallægeerklæring, en neuropsykologisk undersøgelse samt observationsrapporter, fotos og videooptagelser.
• Selskabet mener, at klagerens faktiske funktionsevne ikke er forenelig med de oplysninger om omfanget og karakteren af hendes helbredsmæssige gener, som hun har oplyst til læger og SEB.

Nævnets afgørelse

Ankenævnet bestemmer, at SEB Pension skal anerkende, at klagerens erhvervsevne efter den 1/4 2016 er nedsat med mere end halvdelen. Selskabet skal genoptage sagsbehandlingen og yde dækning i overensstemmelse hermed. Allerede forfaldne ydelser skal forrentes i overensstemmelse med forsikringsaftalelovens § 24.

Klageren får ikke i øvrigt medhold, og klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Selskabet har i mere end 13 år ydet klageren fuld dækning, og det er ikke sandsynliggjort, at dette har bygget på alt for lempelige vurderinger af klageren eller i øvrigt haft kulancemæssigt præg.
• Selskabet skal godtgøre, at der er indtruffet en sådan bedring af klagerens tilstand, at hun ikke længere har det hidtidige dækningsberettigende erhvervsevnetab.
• Selskabet har bevist, at klagerens erhvervsevne efter den 1/4 2016 ikke længere har været nedsat med 2/3.
• Der er ikke anført tilstrækkelige holdepunkter for, at klagerens gener er af et omfang, der kan påvirke hendes funktionsevne, herunder kognitive formåen i et omfang, der bevirker, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med 2/3.
• Klagerens oplysninger om sin funktionsevne i funktionsskemaet af 17/7 2015 og de observationer, som selskabet har foretaget, tillægges betydning.
• Klagerens erhvervsevne er fortsat nedsat i væsentlig grad og må anses for nedsat med mellem halvdelen og 2/3.
• Observationerne fra træningen er ikke tilstrækkelige til at godtgøre, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med halvdelen, da træning i et vist omfang er hensigtsmæssig i forhold til klagerens lidelse.