Afvisning af erhvervsevnetabsdækning grundet manglende erhvervsevnetab i dækningsberettigende grad og klausuler i forsikringsaftalen

Klageren havde en pensionsordning med dækning for erhvervsevnetab i Sampension KP Livsforsikring A/S. Hun klagede over, at selskabet havde afvist at yde præmiefritagelse og udbetale løbende ydelser ved tab af erhvervsevne. Selskabet henviste til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad ifølge forsikringsbetingelserne, der krævede en varig nedsættelse på 2/3 eller mere af den fulde erhvervsevne.

Klageren, født i 1974, havde en historik med et piskesmæld fra 1995. Ved optagelse i pensionsordningen i 2002 blev der indføjet klausuler, der udelukkede dækning for erhvervsevnetab relateret til hofte- og bækkenlidelser, brusklidelser, hypermobilitet, følger efter piskesmæld (fra 1995), ryglidelser og knoglelidelser, hvis tabet opstod inden 1. juni 2012.

I 2008 var klageren involveret i endnu et trafikuheld og gennemgik i 2010 en operation, der medførte komplikationer og efterfølgende depression. Hun ansøgte i 2011 om dækning for erhvervsevnetab, hvilket selskabet afviste.

Klagerens argumenter

• Klagerens advokat anførte, at klagerens effektive arbejdstid var 12 timer om ugen, hvilket opfyldte betingelsen om en nedsat erhvervsevne på 2/3, da en normal fuldtidsansættelse er 37 timer eksklusiv frokost.
• Klausulerne i forsikringsbetingelserne skulle fortolkes indskrænkende, så de kun gjaldt, hvis tab af erhvervsevne alene skyldtes en forværring af de forudbestående lidelser.
• Klageren havde pådraget sig et selvstændigt erhvervsevnetab på mere end 2/3 som følge af færdselsuheldet i 2008 og det komplicerede operationsforløb i 2010.

Selskabets argumenter

• Selskabet anførte, at klageren i sit fleksjob var i stand til at udnytte en faktisk erhvervsevne, der var større end 1/3.
• Klausulerne på pensionsordningen ville blive gjort gældende, da klagerens erhvervsevnetab blandt andet skyldtes de klausulerede lidelser.
• De lidelser, der var tilkommet efter klagerens indtræden i pensionsordningen, kunne ikke i sig selv begrunde et erhvervsevnetab på 2/3.
• Den daglige pause på 30 minutter skulle medregnes i den effektive arbejdstid, da den ikke relaterede sig til klagerens skånebehov.

Ankenævnet fandt, efter en samlet vurdering af sagens oplysninger, herunder klausulerne i forsikringsaftalen, parternes argumenter og den fremlagte dokumentation, at der ikke var grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning. Selskabet havde begrundet sin afvisning med, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat i tilstrækkelig grad til at berettige dækning.

Nævnet fandt ikke, at de forhold, som klagerens advokat havde fremført, kunne føre til et andet resultat.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.