Sampension KP Livsforsikring A/S - Afslag på præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne

Klageren havde en arbejdsmarkedspensionsordning i Sampension KP Livsforsikring A/S og klagede via sit fagforbund over, at selskabet havde afvist at yde præmiefritagelse og udbetale forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Selskabet afviste kravet med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var varigt nedsat i dækningsberettigende grad af ikke-klausulerede årsager. Sagen havde tidligere været behandlet af nævnet, som gav selskabet medhold i, at det var berettiget til at forsyne pensionsordningen med en rygklausul og en knæklausul med tilbagevirkende kraft. Nævnet fandt det heller ikke godtgjort, at klagerens erhvervsevne var varigt nedsat i dækningsberettigende grad.

Pensionsordningen gav ret til præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne, hvis klagerens generelle erhvervsevne pga. sygdom eller ulykkestilfælde varigt nedsættes med 2/3 eller mere af den fulde erhvervsevne. Der er en karenstid på 3 måneder.

Klageren blev optaget i pensionsordningen i en indslusningsordning i 2004, som alene omfattede alderspension. I 2006 overgik han til hovedordningen, som tillige omfatter dækning ved tab af erhvervsevne. Efterfølgende blev policen forsynet med klausuler vedrørende knæ- og ryglidelser.

Klageren, født i 1978 og uddannet landbrugsmaskinmekaniker, klagede over Sampensions afgørelse vedrørende hans ret til dækning for erhvervsevnetab i forbindelse med skadefølger fra en ulykke i 2006 samt efterfølgende tilkendelse af fleksjob. Han anførte, at erhvervsevnenedsættelsen skulle vurderes i forhold til hans tidligere job, hvor han fungerede på normale vilkår indtil ulykken. Han mente, at hans erhvervsevne var så betydeligt nedsat, at han opfyldte betingelserne i forsikringspolicen.

Selskabets argumentation

Selskabet redegjorde for, at klageren i 2007 blev ansat i et fleksjob. Forud for fleksjobansættelsen havde han haft mangeårige problemer med bevægeapparatet, særligt fra knæ, ryg og skuldre, samt følger efter et hovedtraume fra en arbejdsulykke i 2006. Selskabet anerkendte, at klagerens erhvervsevne var varigt nedsat med 2/3 i alle erhverv, men vurderede, at erhvervsevnetabet var begrundet i klagerens samlede, kroniske smertetilstand og derfor ikke kun kunne tilskrives arbejdsulykkens følger. Selskabet gjorde klausulerne gældende, da de klausulerede lidelser indgik i klagerens erhvervsevnetab.

Klagerens yderligere anbringender

Klagerens repræsentant anførte, at klageren havde haft en almindelig ansættelse som faglært reparatør og ingen arbejdshindrende skader inden arbejdsulykken i 2006. Det blev fremhævet, at følgerne af arbejdsulykken kunne have forværret tidligere skader og medført kroniske smerter samt kognitive følger. Klageren gjorde opmærksom på, at han i sit nuværende fleksjob havde fået tilkendt mentorstøtte. Repræsentanten mente, at klageren var berettiget til ydelser fra Sampension for nedsat erhvervsevne, og at de forudbestående lidelser ikke kunne tillægges den vægt i vurderingen af erhvervsevnenedsættelsen, som Sampension tillagde dem.

Klagerens repræsentant oplyste efterfølgende, at klageren havde været ude for endnu en arbejdsulykke i 2010, hvilket selskabet mente var irrelevant, da erhvervsevnen allerede var nedsat med 2/3 i 2008 og omfattet af klausulerne. Klagerens repræsentant fastholdt, at den nye arbejdsulykkes indflydelse på arbejdsevnen burde indgå i vurderingen.

Nævnets sekretariat anmodede selskabet om at foretage en vurdering af klagerens erhvervsevnetab med inddragelse af oplysningerne vedrørende den seneste arbejdsskade. Selskabet svarede, at det endnu ikke var muligt at vurdere, om der efter den nye arbejdsskade ville være varige følger, og i givet fald i hvilket omfang.

Efter en gennemgang af sagens omfattende materiale fandt Ankenævnet, at klagerens erhvervsevne måtte anses for varigt nedsat i betydeligt omfang. Nævnet fandt det imidlertid ikke bevist, at klagerens generelle erhvervsevne - af ikke klausulerede årsager - varigt var nedsat med 2/3 i forsikringsbetingelsernes forstand. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde præmiefritagelse og udbetale forsikringsydelse ved tab af erhvervsevne. Det, som klagerens repræsentant i øvrigt havde anført, kunne efter nævnets opfattelse ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.