Sag om afvisning af udbetaling ved tab af erhvervsevne og præmiefritagelse grundet klausulering

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der er omfattet af en pensionsordning i Sampension KP Livsforsikring A/S, og som har klaget over, at selskabet har afvist at udbetale løbende ydelser ved tab af erhvervsevne samt afvist at bevilge præmiefritagelse.

Baggrund

Forsikringstageren blev optaget i pensionsordningen den 1/10 2004 som følge af sin ansættelse i et fleksjob. Ved optagelsen oplyste han, at han havde kroniske smerter i nakken og ryggen samt konstant hovedpine og periodevis svimmelhed efter en trafikulykke i 2000. Selskabet oprettede herefter ordningen med klausuler for nakke- og rygsmerter med eventuelle følger samt for hovedpine og svimmelhed med eventuelle følger. Klausulerne udløb den 1/10 2010.

Den 21/6 2011 ansøgte forsikringstageren om dækning ved tab af erhvervsevne. Han oplyste, at han var blevet sygemeldt fra sit fleksjob den 5/3 2010 og efterfølgende opsagt på grund af sygdom med fratrædelsesdato 1/9 2010. Den 1/6 2011 blev han tilkendt offentlig førtidspension. Han oplyste, at årsagerne til den nedsatte erhvervsevne var piskesmældslæsion, agorafobisk angsttilstand og somatiseringstilstand. Da han ikke havde informeret selskabet om sine psykiske gener ved afgivelse af helbredsoplysningerne, indhentede selskabet lægelige og kommunale oplysninger.

Selskabet påførte efterfølgende pensionsordningen yderligere klausuler for henholdsvis psykisk lidelse med eventuelle følger, smerter i bevægeapparatet med eventuelle følger og hjertelidelse med eventuelle følger med tilbagevirkende kraft. Samtlige klausuler udløb den 1/10 2010. Selskabet anførte, at forsikringstageren alene havde ret til invalidesummen via gruppelivsforsikringen, men ikke ret til invalidesum og præmiefritagelse via pensionsordningen.

Parternes argumenter

• Forsikringstageren anførte, at grunden til tilkendelsen af fleksjob i 2004 og førtidspension i 2011 skyldtes piskesmæld efter en trafikulykke i 2000 samt mobning i fleksjobbet, som havde givet ham et psykisk knæk. Han mente derfor, at han var berettiget til præmiefritagelse og løbende udbetaling af invalidebeløb.
• Selskabet anførte, at forsikringstageren havde afgivet objektivt urigtige oplysninger ved oprettelsen af pensionsordningen, idet han ikke havde oplyst om psykiske problemer, smerter i bevægeapparatet og problemer med hjertet. Selskabet mente, at der var direkte årsagssammenhæng mellem de klausulerede lidelser og det aktuelle erhvervsevnetab, og at erhvervsevnetabet derfor var omfattet af klausulerne.

Ankenævnet fandt, at selskabet var berettiget til at klausulere policen med tilbagevirkende kraft i henhold til Forsikringsaftaleloven § 6. Nævnet vurderede, at de klausulerede lidelser var hovedårsagen til klagerens erhvervsevnetab og kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde helbredsbetingede ydelser og præmiefritagelse med henvisning til klausulerne vedrørende psykiske lidelser, hjertelidelse og smerter i bevægeapparatet.

Herefter bestemte nævnet, at klageren ikke fik medhold.