Sampension KP Livsforsikring A/S – Afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom (meningeom)

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en forsikring med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Sampension KP Livsforsikring A/S. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen for en anmeldt kritisk sygdom, et meningeom (godartet svulst på venstre synsnerve).

Selskabet afviste udbetaling med henvisning til, at det ikke er bevist, at sygdommen opfylder forsikringens diagnosekriterium i forsikringsbetingelsernes § 7, litra G.

Sagens omstændigheder

• Klageren fik i december 2011 konstateret en opticus meningeom på sin venstre synsnerve.
• I marts 2012 ansøgte klageren Sampension om udbetaling af forsikringssum i forbindelse med kritisk sygdom.
• Sampension meddelte afslag på udbetaling, idet klageren på daværende tidspunkt ikke havde fået foretaget en operation.
• Efterfølgende blev det konstateret, at klagerens syn var blevet yderligere svækket, og den 8. juni 2012 blev svulsten opereret.
• Klageren har efter operationen oplevet gener på venstre øje, herunder aftagende syn og farvesyn, tåget/sløret hinde i øjet, svært ved trapper, problemer med afstandsbedømmelse og besvær ved at flytte øjnene fra den ene PC-skærm til den anden.

Parternes argumenter

• Klageren mener, at hendes sag er sammenlignelig med en tidligere afgørelse fra Ankenævnet for Forsikring (sag 81.425), hvor der blev givet medhold til en forsikringstager, der ikke var blevet opereret på grund af risiko for blindhed. Klageren anfører, at overlægen på Rigshospitalets Neurokirurgisk klinik på daværende tidspunkt (8. marts 2012) ikke kunne anbefale en operation, da en sådan operation ville kunne gøre mere skade end gavn.
• Selskabet fastholder deres afgørelse og mener, at den tidligere ankenævnskendelse ikke er relevant for klagerens sag. Selskabet begrunder deres afgørelse med, at der i klagerens journal står, at der var tale om en ganske beskeden synssvækkelse, og at der derfor ikke var noget at vinde ved et operativt indgreb. Selskabet mener ikke, at dette kan sidestilles med, at operationen ikke kan gennemføres af tekniske årsager. Selskabet anfører desuden, at operationen er gennemført med et tilfredsstillende resultat, og at klageren har mulighed for at søge om dækning igen, såfremt der påvises en resttumor ved kontrol i september 2013.

Nævnet fandt, at klageren blev opereret den 8. juni 2012, og der var derfor intet grundlag for at pålægge selskabet at yde forsikringsdækning i henhold til forsikringsbetingelsernes § 7, litra G, 2. pkt.

Nævnet fandt, at det på det foreliggende grundlag ikke var bevist, at svulsten ikke var fjernet helt ved operationen den 8. juni 2012. Nævnet noterede sig, at selskabet havde anført, at klageren havde mulighed for at søge om dækning igen, såfremt der påvises en resttumor.

Nævnet fandt, at en méngrad på 15 % eller mere ikke var godtgjort i en sådan grad, at nævnet for sit vedkommende havde fundet anledning til at forelægge spørgsmålet for Arbejdsskadestyrelsen. Nævnet fandt således ikke grundlag for at kritisere, at selskabet havde afvist at yde dækning.

Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.