Afvisning af udbetaling for kritisk sygdom grundet manglende dækningsberettigende diagnose

Klageren var omfattet af en pensionsordning med dækning ved visse kritiske sygdomme hos Sampension KP Livsforsikring A/S. Klageren klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringssummen ved kritisk sygdom.

Sagens omstændigheder

Klageren blev indlagt på hospital den 22. juli 2011 med symptomer på en blodprop i hjernen og var sygemeldt i 6 uger. Hun får blodpropsmedicin (Plavix). Lægelige udtalelser indikerede en forbipasserende blodprop, og der blev fundet en 8 mm tumor.

Sampension afviste udbetaling med henvisning til, at klageren ikke havde fået stillet en dækningsberettigende diagnose. Selskabet anførte, at en CT- og MR-scanning viste normale forhold, dog fandtes et lille meningeom (godartet svulst) på MR-scanningen. Diagnoserne var TCI (transitorisk cerebralt iskæmi), meningeom samt migræne uden aura. Selskabet henviste til, at TCI-tilfælde er undtaget for dækning, migræne ikke er en dækningsberettiget lidelse, og det godartede meningeom ikke opfylder betingelserne.

Klageren anførte, at hun havde fået at vide af lægerne, at hun havde haft en forbigående blodprop, og at hun har en tumor på 8 mm, og at hun derfor mente, at hun havde krav på udbetaling.

Sampensions neurologiske lægekonsulent hæftede sig ved klagerens symptomer med krampagtige vedvarende muskelkontraktioner i højre hånd samt flere episoder med manglende erindring for det passerede, hvilket ikke er karakteristisk for apopleksi eller TCI. Derudover var der ingen infarktforandringer på MR-scanningen, og der var ikke tale om en cerebrovaskulær sygdom.

Parternes argumenter

• Klageren mente, at hun havde krav på udbetaling, da hun havde haft en forbigående blodprop og en tumor.
• Sampension afviste, at betingelserne for udbetaling var opfyldt, da diagnosen blodprop i hjernen ikke var stillet, der ikke var varige objektive neurologiske udfaldssymptomer, og diagnosen TCI er undtaget af forsikringsbetingelserne. Selskabet anførte desuden, at svulsten kunne opereres, men at det ikke var nødvendigt.

Nævnet fandt, at det ikke var godtgjort, at der var stillet en diagnose, der berettigede til udbetaling fra forsikringen. Ankenævnet kunne på det foreliggende grundlag ikke kritisere selskabets afgørelse, som nævnet fandt var i overensstemmelse med de gældende forsikringsbetingelser. Klagerens øvrige anførsler kunne ikke føre til et andet resultat. Derfor fik klageren ikke medhold.