PFA Pension: Afvisning af dækning for godartet svulst på synsnerven

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der er omfattet af en obligatorisk gruppeforsikring med dækning ved kritisk sygdom i PFA Pension. Forsikringstageren klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen i anledning af en anmeldt kritisk sygdom (godartet svulst på synsnerven).

Klagerens påstande

Klageren anfører, at hendes godartede tumor på synsnerven er en tumor i hjernen/hjernehinden. Dette underbygges af en udtalelse fra en overlæge og professor på Rigshospitalets neurokirurgiske klinik. Klageren mener, at det er uden betydning, at hun ikke er blevet opereret, da forsikringen også omfatter tilfælde, hvor operation ikke kan gennemføres af tekniske grunde.

Selskabets påstande

PFA Pension fastholder, at kriterierne for en dækningsberettigende diagnose ikke er opfyldt, idet svulsten sidder uden for hjernen, nemlig på synsnerven. Selskabet henviser til en udtalelse fra Videncenter for Helbred og Forsikring, som konkluderer, at nervus opticus ikke tilhører centralnervesystemet. PFA Pension betvivler, at Ankenævnet er i stand til at afgøre sagen, da det forudsætter særlige lægefaglige kompetencer.

Ankenævnet fandt, at dækningsbetingelsen vedrørende svulstens placering var uklar og derfor skulle fortolkes mod forsikringsselskabet.

Nævnet bemærkede, at klageren ikke var blevet opereret, og at dette ifølge oplysninger fra hospitalets overlæge skyldtes, at kirurgisk fjernelse af svulsten kunne medføre blindhed på øjet. Nævnet fandt det på den baggrund bevist, at operation af svulsten ikke havde kunnet gennemføres af tekniske grunde. Selskabet havde derfor været uberettiget til at afvise dækning med henvisning hertil.

Som følge heraf bestemte nævnet, at PFA Pension skulle anerkende, at klageren havde fået stillet en dækningsberettigende diagnose, og skulle på baggrund heraf udbetale klageren den forsikringssum, som hun herefter havde krav på, med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.