GF-Forsikring A/S: Afvisning af dækning for hospitalsindlæggelse i Tyrkiet efter discusprolaps

Klageren havde en rejseforsikring hos GF-Forsikring A/S og klagede over, at selskabet havde afvist dækning for udgifter til en hospitalsindlæggelse i Tyrkiet samt erstatningsrejse. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at der var tale om et forventet behandlingsbehov.

Sagens omstændigheder

Klageren rejste til Tyrkiet den 30. juni 2012. Den 6. juli 2012 oplevede han et smæld i ryggen, da han løftede en granitplade, og den 9. juli 2012 blev han indlagt og opereret for en discusprolaps. Han havde forud for rejsen modtaget massage, fysioterapi og kiropraktik via sin sundhedsforsikring.

Af journalen fra klagerens sundhedsforsikring fremgik det, at han den 7. juni 2012 havde fået massage for instabilitet og muskulære problemer i bækkenområdet. Den 12. juni 2012 var der noteret bedring, men han blev anbefalet at blive tjekket af en kiropraktor. Den 19. juni 2012 modtog han kiropraktik og fysioterapi for hypomobilitet og betændelsestilstand med udstråling i venstre ben. Den 26. juni 2012 fik han igen kiropraktik og fysioterapi, og det blev noteret, at han havde det meget bedre, hvorefter han blev afsluttet fra fysioterapi.

Klagerens påstande

Klageren anførte, at han ikke kunne acceptere selskabets afvisning, da han mente, at selskabet ikke havde læst papirerne ordentligt. Han forklarede, at han fik et smæld i ryggen, da han løftede en granitplade, hvorefter han blev indlagt og opereret. Han havde aldrig haft problemer med ryggen før, bortset fra et hold i ryggen i marts 2013, og han havde modtaget massage for irritation i venstre balle uden indikation på rygproblemer. Han var afsluttet fra behandling inden rejsen.

Selskabets argumenter

Selskabet henviste til, at klageren havde været i behandling for smerter i iskias og benet kort før afrejsen, og at der ikke var søgt om medicinsk forhåndsgodkendelse. Selskabets lægekonsulent vurderede, at klageren ville have modtaget en medicinsk forhåndsgodkendelse med forbehold for sin lidelse. Selskabet mente, at der var direkte årsagssammenhæng mellem symptomerne inden afrejse og det behandlingsbehov, der opstod på ferien.

Nævnet fandt, at klagerens gener opstod akut i forsikringsbetingelsernes forstand, da hans gener pludselig blev forværret i forbindelse med et løft. Selskabet var derfor ikke berettiget til at afvise forsikringsdækning med henvisning til, at klagerens gener og operation var forventelig. GF-Forsikring A/S skal genoptage sagsbehandlingen og yde forsikringsdækning.