Afvisning af dækning for operation foretaget i Tyrkiet - akut karakter?

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at GF Forsikring A/S har afvist at dække en operation, som hun fik foretaget i Tyrkiet under en rejse. Klageren fik en hjerneblødning under ferieopholdet i Tyrkiet i sommeren 2010 og gennemgik to operationer, før hun blev transporteret hjem til Danmark. SOS International A/S har behandlet sagen på vegne af GF Forsikring A/S.

Klagerens påstand

Klageren ønsker, at SOS International anerkender og dækker alle udgifter i forbindelse med sygdomsforløbet i Tyrkiet, da hun mener, at den anden operation var nødvendig.

Selskabets påstand

Selskabet afviser at dække den anden operation, da de mener, at operationen kunne vente, til klageren var hjemvendt til Danmark. Klageren blev informeret om dette af SOS’s lægekonsulent.

Klagerens argumenter

• Lægen i Tyrkiet mente, at klageren ikke kunne transporteres tilbage til Danmark efter den første operation, da det ville udsætte hendes liv for fare.
• Klagerens søn kontaktede SOS International den 6. juli 2010 og oplyste, at klageren skulle opereres anden gang inden for 14 dage, og at operationen blev betragtet som akut. Klageren og hendes familie handlede i god tro ved at planlægge operation nummer to, da de ikke forud for operationen havde fået en klar besked fra SOS International om, at selskabet ikke dækkede denne.

Selskabets argumenter

• SOS Internationals lægekonsulent vurderede, at klagerens tilstand var livstruende, og at familien ikke ønskede operation i Tyrkiet. SOS kunne ikke tage ansvar for hjemtransport af klageren.
• Den 26. juni 2010 præciserede SOS, at de skulle underrettes og godkende behandlingsforløbet. En sådan godkendelse forelå ikke.
• Klageren har foretaget egne dispositioner uden at involvere selskabet og SOS i beslutningsprocessen. Klageren har valgt at lade sig udskrive uden SOS' eller hospitalets kendskab hertil, samt valgt ikke at kontakte SOS med oplysning om planlagt anden operation. Klageren har ligeledes fået foretaget anden operation uden godkendelse fra SOS.
• Selskabet henviser til Forsikringsaftaleloven § 21 og Forsikringsaftaleloven § 22 om forsikredes pligt til at give behørig meddelelse til selskabet.
• Selskabet bestrider, at klageren kan have været i god tro, og at klageren ikke kan have handlet i tillid til den behandlende læges vejledning.

Nævnet fandt, at det ikke var tilstrækkeligt godtgjort, at den anden operation, som klageren fik foretaget i Tyrkiet, var af en så akut karakter, at den ikke kunne vente til klagerens hjemkomst til Danmark. Derfor var der ikke dækning i henhold til forsikringsbetingelserne. Nævnet mente, at klageren var blevet tilstrækkeligt informeret om dette forud for operationen, og kunne derfor ikke pålægge selskabet at yde dækning.