Sag om afvist dækning for nethindeløsning efter slag mod øjet

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en ulykkesforsikring i Gartnernes Forsikring GS, og som klager over selskabets afvisning af at dække et anmeldt ulykkestilfælde.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte den 7. november 2006, at han i marts 2006 havde fået en nethindeløsning på højre øje efter at være blevet ramt af en bold i hovedet under fodboldspil i haven. Han beskrev også, at han efterfølgende havde brugt en betonhammer, hvilket gav rystelser.
• I 2007 fik klageren også nethindeløsning på venstre øje, og selskabet afviste dækning for begge forhold, da de mente, at der ikke var påvist årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og lidelserne.
• Klageren har efterfølgende indbragt sagen for Ankenævnet for Forsikring.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren mener, at der er årsagssammenhæng mellem slaget mod øjnene og nethindeløsningerne. Han anmodede selskabet om at behandle begge nethindeløsninger under ét skadenummer.
• Han anfører, at en overlæge har oplyst, at der er en årsagssammenhæng mellem slaget og nethindeløsningen, men at dette ikke er noteret i journalen.
• Klageren har modtaget erstatning fra AP Pension og Top Danmark Pension for ulykken.
• Han ønsker, at Gartnernes Forsikring anerkender årsagssammenhængen og udbetaler erstatning, da hans synshandicap har medført økonomisk nedgang.

Selskabets påstande og argumenter

• Selskabet vurderer, at der ikke er årsagssammenhæng mellem uheldet og klagerens nethindeløsninger.
• De henviser til, at klageren ved indlæggelsen blev henvist med "primær amotio retinae", hvilket betyder nethindeløsning uden kendt årsag.
• Selskabet fremhæver, at klageren ikke havde oplyst om traumer, men om moderat nærsynethed.
• En speciallægeerklæring konkluderede, at nethindeløsningerne måtte betragtes som idiopatiske, dvs. uden kendt årsag.
• Selskabet påpeger, at nethindeløsning oftere rammer mænd, personer over 40 år og nærsynede.

Yderligere bemærkninger

• Klageren anfører, at han ikke var klar over, at der kunne være en årsagssammenhæng mellem slaget og nethindeløsningen, da han blev opereret.
• Selskabet understreger, at den overlæge, der opererede klageren, også har udfærdiget speciallægeerklæringen, hvoraf det fremgår, at nethindeløsningerne er opstået af ukendte årsager.

Nævnet fandt, efter gennemgang af sagen og speciallægeerklæringen af 21/8 2008, at det ikke var godtgjort, at der var årsagssammenhæng mellem de anmeldte hændelser i marts 2006 og klagerens nethindeløsninger. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde forsikringsdækning. Som følge heraf blev det bestemt, at klageren ikke fik medhold.