AP Pension – Afvisning af udbetaling af invaliditetssum på grund af manglende erhvervsevnetab

Klageren, der er omfattet af en forsikring med dækning ved tab af erhvervsevne i AP Pension, klager over, at selskabet har afvist at udbetale invaliditetssummen i forbindelse med et anmeldt tab af erhvervsevnen.

Selskabet afviste at udbetale invaliditetssummen med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad. Forsikringen giver ret til udbetaling af invaliditetssummen, hvis sikrede på grund af helbredsmæssige forhold varigt ikke er i stand til ved egen arbejdsindsats at tjene mere end 1/3 af, hvad der er sædvanligt for personer uden nedsat erhvervsevne på samme egn med samme uddannelse og alder.

Kommunal Arbejdsevnevurdering

• Klageren er 44 år, gift og mor til 2 voksne børn. Hun er født og opvokset i Thailand og kom til Danmark i 1995.
• Hun har skolegang til og med 4. klasse og ingen øvrig uddannelse. Hun har arbejdet som ufaglært siden hun var 13 år gammel, både i Thailand og Danmark.
• Hun blev sygemeldt i 2010 på grund af rygsmerter, der er kommet gradvist over de seneste 3 år. Der er ikke tale om en arbejdsskade.
• Hun har været tilknyttet CAB og deltaget i aktiv tilbud og funktionsafklaring, men oplever fortsat et højt smerteniveau og overstiger ikke et effektivitetsniveau på 18 %.
• Funktionsniveauet vurderes som varigt og betydeligt nedsat grundet kroniske smerter i bevægeapparatet.
• Sagen er oversendt til socialafdelingen med indstilling om førtidspension, jf. pensionslovens § 18 og med indstilling om, at der bevilges førtidspension jf. pensionslovens § 16, jf. § 20.

Lægekonsulentens vurdering

• Diagnoser: Kroniske rygsmerter, skævhed i lænden og begyndende slidgigtsforandringer.
• Behandlingsmuligheder: Smertestillende samt rygtræning.
• Skånehensyn: Overfor rygbelastende arbejde, tunge løft, foroverbøjet stilling og monotone bevægelser i lænden.
• Funktionsniveau vurderes som varigt og betydeligt nedsat grundet kroniske smerter i bevægeapparatet.

Speciallægeerklæring

• Speciallæge i fysiurgi og reumatologi konkluderer, at der er tale om en 45-årig ufaglært kvinde, der er sygemeldt på grund af smerter i ryg, lænd og bevægeapparatet.
• Klienten har altid haft tungt, fysisk belastende arbejde.
• MR-scanning har vist slidgigt i 2 nederste bruskskiver i lænd og lille revne i næstnederste bruskskive i lænden.
• Ved klinisk undersøgelse findes hypermobilitet, kraftig fiksation og ømhed over nederste lumbale segmenter med positiv strakt benløft og omvendt strakt benløft på begge sider som tegn på discuslidelse i lænden.
• Klienten opfylder kriterierne for fibromyalgi.
• Det konkluderes, at det drejer sig om varig lidelse hos en sårbar klient med hypermobilitet. Der er udviklet discusmerter i lænden og senere sekundært udtalt fibromyalgi.

Industriens Pension

• Industriens Pension vurderede klagerens erhvervsevne nedsat med mindst 2/3 i alle erhverv fra 1/1 2011 og udbetalte en invalidesum, invalidepension og tilkendte klageren bidragsfritagelse.

Selskabets argumenter

• AP Pension mener ikke, at klagerens erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad.
• De lægger vægt på, at klageren har slidgigt, en fikseret lænd, men normal bevægelighed og ingen neurologiske udfald. Klageren har diffuse muskelsmerter, positive tenderpoints og hypermobilitet.
• Klageren går gerne længere ture og cykler 13-26 km ad gangen.
• AP Pension mener ikke, at arbejdsprøvningen på en montagevirksomhed har været egnet.
• Mulighederne for smertestillende medicin er ikke udtømte.

Klagerens argumenter

• Klagerens advokat anfører, at speciallægen har haft tilstrækkeligt grundlag for at vurdere klagerens skånehensyn i forbindelse med arbejdsprøvningen.
• Mulighederne for smertestillende medicin er udtømte.
• Klagerens aktivitetsniveau er nødvendigt for at holde hendes helbredstilstand stabil.
• Såfremt AP Pension mente, at arbejdsprøvningen ikke var egnet, burde de have bedt om en testsituation som foreslået af speciallægen.

Efter en gennemgang af sagen fandt Ankenævnet for Forsikring, at det på baggrund af de foreliggende oplysninger om klagerens arbejds- og helbredsforhold var bevist, at hendes generelle erhvervsevne på grund af sygdom var nedsat i dækningsberettigende grad fra den 1/1 2011.

Som følge heraf bestemte nævnet, at AP Pension skulle anerkende, at klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad, og skulle udbetale invalidesummen med tillæg af renter i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.