Nordea Pensions afvisning af dækning for erhvervsevnetab

Klageren havde en privatoprettet livsforsikring i Nordea Pension og klagede over, at selskabet havde afvist dækning for erhvervsevnetab.

Sagens baggrund

Selskabet anførte, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen. Efter sagens indbringelse for Ankenævnet anerkendte selskabet, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst 2/3 fra den 30. januar 2013, og de ydede fuld dækning fra den 30. april 2013 og foreløbigt frem til den 1. februar 2014 efter beregning af en ny karensperiode. Selskabet afviste dog, at der før den 30. januar 2013 forelå dokumentation for, at hans erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen.

Forsikringen dækkede bl.a. præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension, hvis erhvervsevnen på grund af sygdom eller ulykke blev nedsat med mindst 2/3. Ved nedsættelse af erhvervsevnen med mellem halvdelen og 2/3 var der ret til halve ydelser. Karenstiden var 3 måneder.

Klageren, født i 1971, havde haft flere jobs som ufaglært sælger. Han blev sygemeldt den 26. marts 2012 på grund af depression og havde siden modtaget sygedagpenge. Han havde tidligere været sygemeldt flere gange på grund af samme lidelse, bl.a. med revalidering i 2006 og i perioden 10. september 2009 til 1. september 2010. Selskabet oplyste, at klageren i forbindelse med sin tidligere sygemelding i perioden 10. september 2009 til 1. september 2010 blev bevilget fulde ydelser fra udløb af karens pr. 10. december 2009 og frem til sin raskmelding pr. 1. september 2010.

Klagerens argumenter

Klageren anførte, at han havde søgt om udbetaling for nedsat erhvervsevne i marts 2012 på grund af depression. Han mente, at Nordea Liv og Pension uretmæssigt afviste præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension på baggrund af en udtalelse fra et akutteam og en psykiater, selvom Nordea Liv og Pension tidligere havde anerkendt og udbetalt præmie for samme lidelse. Klageren anførte, at hans egen læge, sagsbehandler ved kommunen samt en psykolog var enige om, at det ikke var muligt at yde mere end højst 6 timers arbejde pr. uge (med skånehensyn), svarende til 16 % af fuld erhvervsevne.

Selskabets argumenter

Selskabet bemærkede, at klageren var arbejdsløs, da han anmeldte sit krav på præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension, og de vurderede derfor hans erhvervsevne i ethvert erhverv. Selskabet henviste til, at en psykiatrisk undersøgelse viste, at klageren havde en ængstelig personlighedsstruktur med periodevis forværring, men at han klinisk set ikke var depressiv. Selskabets lægekonsulent vurderede, at klagerens erhvervsevne i et job med de rette skånehensyn ikke var nedsat med mere end halvdelen. Selskabet anerkendte, at klagerens personlighedsforstyrrelse kunne have nedsat hans erhvervsevne i nogen grad, men de vurderede ikke, at det nedsatte den generelle erhvervsevne med mere end halvdelen i en periode på over tre måneder.

Nævnet fandt, at selskabet, Nordea Pension, skulle anerkende, at klagerens erhvervsevne havde været nedsat med mindst 2/3 fra den 26. marts 2012. På baggrund heraf skulle selskabet yde fuld dækning fra den 26. juni 2012 og frem til den 30. april 2013. Ydelserne skulle forrentes i henhold til Forsikringsaftaleloven § 24.