Sag om afvisning af dækning for tab af erhvervsevne efter piskesmældsskade

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at SEB Pension har afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne. Selskabet begrundede afvisningen med, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 50 %. Forsikringstageren er omfattet af en pensionsordning, der giver ret til ydelser ved tab af erhvervsevne, hvis den forsikredes generelle erhvervsevne nedsættes med mindst 50 %. Klageren er født i 1960.

Sagens omstændigheder

Klageren sygemeldte sig efter en piskesmældsskade den 11. marts 2011. Selskabet ydede fuld forsikringsdækning efter de aftalte tre måneders karens fra 11. juni 2011 til 31. juli 2012. Dækningen blev givet på baggrund af en midlertidig vurdering af klagerens erhvervsevne i hans specifikke fiskererhverv.

Selskabet indhentede lægelige oplysninger, herunder journal fra egen læge, der beskrev klagerens nakke-/skulderågssmerter og spændingshovedpine efter ulykken. En speciallægeerklæring fra 6. juni 2012 konkluderede, at klageren havde et whiplash-associeret syndrom, men at der ikke var fundet neurologiske udfald ved klinisk undersøgelse eller patologi ved parakliniske undersøgelser.

Selskabet meddelte den 12. juli 2012, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen, og stoppede derfor ydelserne fra 1. august 2012.

Parternes argumenter

Klageren anførte via sin advokat, at hans erhvervsevne var nedsat med mere end halvdelen på grund af koncentrationsbesvær, bevægeindskrænkninger, stivhed i nakken, smerter, hovedpine og depressive symptomer. Advokaten henviste til speciallægeerklæringen og oplyste, at kommunen havde indledt en pensionssag.

Selskabet fastholdt, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 50 %. Selskabet henviste til den fysioterapeutiske redegørelse, der viste god bevægelighed i nakken efter genoptræning, og til speciallægeerklæringen, der ikke fandt betydende patologi eller neurologiske udfald. Selskabet anførte, at klageren burde kunne påtage sig et administrativt arbejde med skånehensyn og udtrykte tvivl om klagerens reelle ønske om arbejdsprøvning.

Nævnet fandt, efter gennemgang af sagen og de lægelige oplysninger, at det på nuværende tidspunkt ikke var bevist, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad. Henset til den korte midlertidige ydelsesperiode fandt nævnet ikke anledning til at kritisere selskabets korte omstillingsperiode. Klageren fik derfor ikke medhold.