Sag om afvisning af dækning for tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstager, der har en pensionsordning i SEB Pension og klager over, at selskabet har afvist at yde dækning for tab af erhvervsevne efter den 31/3 2011. Selskabet afviser dækning, da de mener, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat med halvdelen eller derover.

Sagens omstændigheder

Klageren har to forsikringer, der hver især giver ret til udbetaling ved tab af erhvervsevne, hvis erhvervsevnen nedsættes til 1/2 eller mindre. Begge policer er pr. 11/7 2011 omskrevet til fripolicer uden dækning ved tab af erhvervsevne. Klageren, født i 1951, har arbejdet i forskellige tømrerfirmaer og var ansat som afdelingsdirektør ved sin sygemelding den 3/12 2008. Han blev opsagt pr. 17/1 2009 med fratræden den 31/1 2010.

Klageren søgte om dækning ved tab af erhvervsevne i februar 2009, idet han oplyste om tidligere operationer for diskusprolaps og revnet albue samt konstante smerter. Selskabet udbetalte midlertidige ydelser fra marts 2009 til april 2011, hvorefter de vurderede, at tilstanden var stationær, og at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat i dækningsberettigende grad.

Parternes argumenter

Klageren anfører via sin advokat, at han pga. fysiske skavanker og en psykisk tilstand, der minder om en posttraumatisk belastningsreaktion, ikke er i stand til at varetage et arbejde svarende til det tidligere eller et fysisk/psykisk krævende arbejde på fuld tid. Advokaten mener, at klageren er berettiget til dækning på forsikringerne.

Selskabet anfører, at deres lægekonsulent vurderer, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med 50 %. De mener, at de helbredsmæssige oplysninger vedrørende ryg og albue er begrænsede og ikke hindrer klageren i at udføre administrativt arbejde med skånehensyn. Selskabet mener desuden, at de psykiske problemer er begrænsede og har sammenhæng med klagerens tidligere ansættelse. De fastholder derfor afslag på udbetaling af ydelser og præmiefritagelse fra den 1. april 2011.

Klagerens advokat fremhæver, at sammenligningsgrundlaget for erhvervsevnetabet bør tage højde for klagerens ledererfaring og ikke udelukkende baseres på en specialarbejderuddannelse med 9. klasses folkeskole.

Nævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne var nedsat med halvdelen. Derfor kunne nævnet ikke kritisere, at selskabet havde afvist at yde dækning fra den 1/4 2011. Klageren fik derfor ikke medhold.