SEB Pension: Afvisning af erhvervsevnetabsdækning efter ulykke

Klageren, født i 1950 og forsikret i SEB Pension, klagede over selskabets afvisning af at udbetale forsikringsydelser og præmiefritagelse efter 1. juli 2011. Selskabet afviste dækning, da de mente, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 50 %, og at de ikke havde givet et bindende tilsagn om ydelser efter denne dato.

Sagens baggrund

Klageren var udsat for en ulykke i april 2008, hvor han faldt ned fra et garagetag og pådrog sig hjernerystelse, kraniebrud og andre skader. Han var sygemeldt indtil juni 2008, hvorefter han genoptog arbejdet delvist og senere fuldtid. I november 2008 blev han afskediget og fratrådte endeligt i august 2009, da han oplevede, at hans erhvervsevne var negativt påvirket af ulykken.

Klagerens argumenter

• Klageren anmeldte erhvervsevnetabet i august 2009 og fremsendte lægeerklæringer.
• SEB Pension afviste først dækning, men bevilligede senere præmiefritagelse og udbetaling af ydelser fra september 2009 til juni 2010 samt udbetaling af invalidesum.
• Klageren anførte, at hans generelle erhvervsevne var nedsat til under halvdelen, hvilket understøttes af lægeerklæringer.
• Han mente, at selskabet havde tillagt objektive tegn for stor vægt, hvilket er i strid med retspraksis.
• Klageren hævdede, at selskabet var bundet af tidligere tilsagn om, at erhvervsevnen var nedsat med mindst 50 %.
• Han anførte, at den seneste speciallægeerklæring understøttede de tidligere erklæringer om, at hans tilstand var stationær.
• Klageren mente, at selskabet ikke havde påvist grundlag for at ændre de tidligere afgørelser, og at bevisbyrden herfor påhvilede selskabet.

Selskabets argumenter

• Selskabet anførte, at de indtil helbredssituationen er stationær, vil vurdere erhvervsevnetabet midlertidigt ud fra klagerens muligheder for at bestride det konkrete job, som han var sygemeldt fra.
• De mente, at klagerens helbredstilstand var stationær allerede i 2009, og at de generelle kriterier for forsikringsbetingelserne derfor skulle anvendes.
• Selskabet vurderede, at klagerens skulderskade var uden relevant betydning for hans muligheder for at udføre administrativt arbejde.
• De anførte, at klagerens manglende vilje til at acceptere et tilbudt job hang sammen med forsikringsydelsens bortfald.
• Selskabet mente ikke at være bundet af en fejl i et tidligere tilsagn, da klageren var blevet gjort opmærksom på fejlen i god tid.
• De anførte, at de havde mulighed for at foretage en fornyet vurdering af den generelle erhvervsevne, da klageren havde fået tilbudt en stilling til 35.000 kr. månedligt + 10 % pensionsbidrag.

På baggrund af de fremlagte oplysninger, herunder de lægelige erklæringer, fandt Ankenævnet for Forsikring, at det ikke var tilstrækkeligt godtgjort, at klagerens generelle erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen, som krævet i forsikringsbetingelserne. Nævnet bemærkede, at der tilsyneladende ikke havde fundet arbejdsprøvning eller anden afklaring sted.

Ankenævnet konstaterede, at selskabets breve til klageren ikke havde været konsekvente i deres formuleringer vedrørende henholdsvis den midlertidige og den generelle erhvervsevne. Nævnet fandt imidlertid ikke, at dette kunne føre til, at klageren havde krav på fortsat dækning efter den 1. juli 2011. De øvrige argumenter fremsat af klagerens advokat kunne heller ikke føre til et andet resultat.

Konklusion

Klageren fik ikke medhold.