Sag om afvist præmiefritagelse og invalidepension pga. manglende dokumentation for nedsat erhvervsevne

Sagen drejer sig om en automatikmekaniker (født i 1984), der klager over Nordea Pensions afvisning af præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension fra 1/5 2010. Nordea Pension afviste kravet med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen.

Sagens omstændigheder

• Klageren blev afskediget fra sit arbejde som rejsemontør den 1/2 2010 og sygemeldte sig efterfølgende.
• Pensionsordningen, oprettet via tidligere ansættelse, giver ret til præmiefritagelse og invalidepension ved mindst halv nedsat erhvervsevne pga. sygdom eller ulykke. Karenstiden er 3 måneder.
• Fra 1/2 2011 blev ordningen ændret til præmiefri forsikring (fripolice) uden ret til præmiefritagelse og invalidepension.
• Klageren har deltaget i virksomhedspraktikker med begrænset succes pga. helbredsmæssige årsager.
• I 2012 blev klageren diagnosticeret med Bodily Distress Syndrome (BDS) på en klinik for funktionelle lidelser.
• En psykiatrisk speciallægeerklæring fra 2/5 2012 beskriver klagerens symptomer og forventning om bedring inden for et år.

Parternes argumenter

• Klageren argumenterer for, at hans erhvervsevne har været nedsat med mindst 50 % siden sygemeldingen i 2010, og at diagnosen først blev stillet i 2012 pga. lang ventetid.
• Nordea Pension fastholder, at klagerens erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen inden omskrivningen til fripolice i februar 2011. Selskabet henviser til lægelige vurderinger, der opfordrede klageren til at være fysisk aktiv og vende tilbage til arbejdsmarkedet, samt en speciallægeerklæring, der angiveligt beskriver en bedring i klagerens tilstand.

Yderligere elementer

• Der er uenighed om fortolkningen af den psykiatriske speciallægeerklæring, hvor klagerens advokat fremhæver lægens efterfølgende e-mail, der kritiserer forsikringsselskabets konklusion som "søgt".
• Selskabet undrer sig over, at klageren afbrød behandling med Prednisolon, der havde en positiv effekt på symptomerne.
• Klagerens advokat forklarer, at Prednisolon kun var en forsøgsordning, og at behandlingen blev stoppet pga. bivirkninger.

Nævnets flertal fandt, efter gennemgang af sagen og de fremlagte oplysninger, ikke tilstrækkeligt grundlag for at kritisere selskabets afvisning af præmiefritagelse og udbetaling af invalidepension. Flertallet mente ikke, at det var bevist, at klagerens erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen inden forsikringens overgang til fripolice den 1/2 2011.

Mindretallet var uenig og mente, at klagerens diagnose (BDS og ADD), de gennemførte virksomhedspraktikker med få arbejdstimer, samt oplysningerne i den psykiatriske speciallægeerklæring og lægens efterfølgende uddybning, beviste, at hans erhvervsevne midlertidigt var nedsat med mindst halvdelen. Mindretallet mente derfor, at selskabet skulle genoptage sagen og yde klageren midlertidige ydelser fra udløb af karens pr. 1/5 2010.

Ankenævnet afgjorde sagen efter stemmeflertallet, og klageren fik derfor ikke medhold.