Afslag på udbetaling af kritisk sygdomsforsikring efter blodprop i hjernen

Klageren har en kritisk sygdomsforsikring i PFA Pension og klager over, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen efter en anmeldt blodprop i hjernen.

Sagens omstændigheder

• Klageren anmeldte en blodprop i hjernen, der blev påvist den 1. november 2011.
• Selskabet afviste dækning, da blodproppen ifølge dem ikke havde medført neurologiske symptomer af mere end 24 timers varighed eller blivende udfaldssymptomer.
• Klageren gør gældende, at han som følge af blodproppen har fået epilepsi samt problemer med hukommelsen, koncentrationsbesvær og taleforstyrrelser.
• Klageren beskriver et sygdomsforløb startende den 16. marts 2010, hvor han faldt bevidstløs om med et voldsomt krampeanfald, formentlig der blodproppen opstod.
• Efterfølgende indlæggelser med krampeanfald i marts og september 2011. MR-scanning i november 2011 påviste et infarkt i hjernen.
• Klageren har efterfølgende haft taleforstyrrelser, hukommelsesbesvær og koncentrationsbesvær.
• Klageren har en tilsvarende forsikring i ALKA Forsikring, hvor han har fået medhold.

Selskabets argumentation

• Selskabet har afvist kravet med henvisning til, at blodproppen ikke har medført neurologiske symptomer af mere end 24 timers varighed og blivende udfaldssymptomer, jf. Forsikringsaftaleloven § 7, stk. 3.
• Selskabet har indhentet udtalelser fra Videncenter for Helbred og Forsikring (HEFO), som vurderer, at det billeddiagnostiske fund af et gammelt infarkt i hjernen ikke kan sættes i forbindelse med en relevant neurologisk udfaldsepisode.
• HEFO mener, at epilepsi ikke nødvendigvis er en neurologisk følge af blodproppen, og at tale-, hukommelses- og koncentrationsbesvær ikke specifikt kan relateres til blodproppen eller epilepsien.
• Selskabet fremhæver, at objektive neurologiske undersøgelser ikke har påvist neurologiske symptomer af mere end 24 timers varighed og blivende udfaldssymptomer.

Klagerens yderligere bemærkninger

• Klageren anfører, at flere læger mener, at epilepsien kan være en følge af blodproppen.
• Han har ikke fået tilbudt yderligere neurologiske undersøgelser før indlæggelsen i september 2011.
• Klageren mener, at koncentrationsbesvær, stammen, problemer med at formulere sig, grådlabilitet og hukommelsesproblemer er senskader efter blodproppen.
• Han lod sig udskrive fra hospitalet i marts 2010 på eget ansvar, da han skulle til forundersøgelse til en rygoperation.

Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet, at det ikke er bevist, at den ved MR-scanningen påviste blodprop i hjernen har medført neurologiske symptomer af mere end 24 timers varighed og blivende udfaldssymptomer. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at udbetale forsikringssummen.

Som følge heraf bestemmes:

Klageren får ikke medhold.