Afgørelse vedrørende afvisning af fuld udbetaling af erhvervsevnetabsforsikring under ledighedsydelse

Sagen drejer sig om en klage fra en forsikringstager mod Topdanmark Forsikring A/S vedrørende udbetaling af ydelser ved tab af erhvervsevne. Klageren havde en livsforsikring hos Topdanmark, der dækkede præmiefritagelse og udbetaling ved tab af erhvervsevne, hvis erhvervsevnen blev nedsat til 1/3 eller mindre. Ved nedsættelse mellem 1/2 og 2/3 var der ret til halv udbetaling med en karensperiode på 3 måneder.

Sagens omstændigheder

• Klageren, født i 1962, er uddannet kontorassistent, beboermedarbejder og markedsføringsmerkonom og har arbejdet som sekretær og servitrice. Hun blev sygemeldt som bogholder den 18. januar 2010 og visiteret til fleksjob 20 timer om ugen den 11. april 2011, hvor hun overgik til ledighedsydelse.
• Topdanmark udbetalte ydelser fra 1. april 2010 til 1. maj 2011, men stoppede herefter med henvisning til, at klageren ikke opfyldte de økonomiske betingelser for dækning ved tab af erhvervsevne under modtagelse af ledighedsydelse.

Klagerens påstande og argumenter

• Klageren anfører uklarhed i selskabets revurdering af hendes sag, hvor de pludselig vurderede, at hun havde et erhvervsevnetab på mindst 50 %.
• Hun klager over, at selskabet tilbageholdt oplysninger, herunder en rapport fra en reumatolog.
• Hun gør opmærksom på, at hun stadig var under afklaring vedrørende sine muligheder og afventede afgørelse om tidsbestemt førtidspension.
• Hun fremhæver yderligere helbredsproblemer som progressiv paradentose, pletskaldethed og optagelse på venteliste til Klinik for Funktionelle Lidelser.

Selskabets påstande og argumenter

• Topdanmark anfører, at de har udbetalt erhvervsudygtighedsrente og ydet præmiefritagelse fra 1. april 2010 til 1. maj 2011.
• Selskabet nedsatte udbetalingen til 50 % pr. 1. februar 2011, da de mente, at klageren ikke opfyldte betingelserne for fuld dækning, da hendes generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst 2/3.
• Udbetalingen blev stoppet helt pr. 1. maj 2011, da klageren ikke opfyldte den økonomiske betingelse for udbetaling under ledighedsydelse.
• Selskabet vurderede, at klagerens medicinske erhvervsevnetab ikke var på 2/3, baseret på helbredsoplysninger, revalideringspsykologisk undersøgelse, psykiatrisk speciallægeerklæring, udredning for ledsmerter og undersøgelse ved reumatolog.
• Topdanmark henviste til forsikringsbetingelserne, hvoraf det fremgår, at fastsættelsen af erhvervsevnetabet sker på grundlag af en lægelig vurdering (medicinsk erhvervsevnetab) samt oplysninger om forsikredes indtjeningsevne (økonomisk erhvervsevnetab). Begge betingelser skal være opfyldt for udbetaling.
• Selskabet fremhævede, at klagerens indtægt ikke var nedsat med minimum 50 %, da hun modtog ledighedsydelse.

Ankenævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere Topdanmark Forsikring A/S's vurdering fra den 1. februar 2011, hvor selskabet anså klagerens erhvervsevne for nedsat med mellem 1/2 og 2/3. Nævnet fandt det ligeledes berettiget, at selskabet stoppede udbetalingen den 1. maj 2011, da klagerens generelle erhvervsevne, også under hensyntagen til ledighedsydelsen, ikke var nedsat med mindst halvdelen. Derfor fik klageren ikke medhold.