Topdanmark Forsikring A/S – Afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne

Sagen drejer sig om en forsikringstagers klage over, at Topdanmark Forsikring A/S har afvist at yde dækning ved tab af erhvervsevne efter den 1. januar 2009.

Sagens omstændigheder

• Klageren har en pensionsordning i Topdanmark Forsikring A/S og klager over selskabets afvisning af dækning ved tab af erhvervsevne.
• Selskabet afviser dækning med henvisning til, at klagerens erhvervsevne ikke er nedsat i dækningsberettigende grad.
• Forsikringen dækker ved tab af erhvervsevne, hvis den er nedsat til 1/3 eller mindre. Halve ydelser udbetales ved nedsættelse mellem 1/2 og 2/3. Der er en karensperiode på 3 måneder.
• Klageren, født i 1958, er uddannet trætekniker og tidligere direktør og hovedaktionær i en møbelfabrik.
• Klageren søgte om invaliditetsydelser i december 2009, hvor han oplyste at have været sygemeldt i maj 2008 og raskmeldt fra januar 2009. Lægen diagnosticerede belastningsdepression grundet stress og udbrændthed.
• Klageren blev fritstillet fra sit job den 1. juli 2009 og havde lønophør den 31. oktober 2009, men fortsatte som bestyrelsesmedlem frem til den 30. april 2012.
• Selskabet udbetalte ydelser fra den 1. september 2008 til den 1. januar 2009.
• Selskabet indhentede lægelige og kommunale oplysninger til vurdering af sagen.
• Klageren var indlagt på en psykiatrisk afdeling i 2008 med depressive symptomer og suicidal fare. Diagnosen var depressiv enkeltepisode af svær grad med psykosesymptomer.
• Klagerens egen læge noterede i september 2008, at klageren havde det betydeligt bedre og var afklaret, med forventet arbejdsstart i januar 2009. Senere notater viser dog fortsat tankemylder og separationsovervejelser.
• I juni 2009 blev klageren igen indlagt på psykiatrisk afdeling pga. selvmordstanker og alkoholmisbrug. Diagnosen var tilpasningsreaktion blandet adfærds- og affektforstyrrelse.
• En lægeattest fra december 2008 angav forventet fuldtidsarbejde fra januar. Kommunen raskmeldte klageren den 1. februar 2009.
• En speciallægeerklæring fra februar 2010 beskrev klagerens tidligere stresssymptomer og depression, men konkluderede, at hans funktionsniveau nu var nær det habituelle, og at han aktivt søgte job.
• Klagerens advokat anførte i april 2010, at klageren ikke var raskmeldt. I 2011 oplyste advokaten, at klageren havde startet eget firma og arbejdede efter evne, men ikke havde søgt offentlige ydelser pga. formue.
• Klagerens læge erklærede i marts 2011, at raskmeldingen i januar 2009 var imod lægens anbefaling, og at klageren aldrig havde været fuldstændig rask.
• Klagerens advokat oplyste i maj 2011, at klageren ikke havde arbejdet fra november 2009 til juli 2010, og derefter kun havde arbejdet i eget firma efter evne, højst 20 % af normal arbejdstid.
• Selskabet fastholdt afgørelsen i juni 2011, men foreslog en ny speciallægeerklæring.
• En speciallægeerklæring fra juli 2011 beskrev klagerens humørsvingninger, træthed og koncentrationsbesvær, men også at han havde trukket sig fra bestyrelsen i firmaet. Lægen vurderede, at klagerens erhvervsevne var varigt nedsat med mindst 2/3.
• En neuropsykologisk undersøgelse fra oktober 2011 bekræftede koncentrations- og hukommelsesbesvær, hvilket gjorde det vanskeligt for klageren at varetage arbejdsopgaver.
• Videncenter for Helbred og Forsikring vurderede i marts 2012, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var varigt nedsat med 50 %.
• Klageren har påstået, at selskabet skal udbetale fulde ydelser, mens selskabet fastholder sin afgørelse.

Efter sin gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet efter de foreliggende oplysninger har vurderet, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen og har stoppet udbetalingen af ydelser fra den 1/1 2009.

Konklusion

Klageren får ikke medhold.