Privatsikring: Afvisning af strakserstatning for refraktur hos barn

Denne sag drejer sig om en klage fra en forsikringstager over Privatsikrings afvisning af at udbetale strakserstatning for en brækket arm på forsikringstagerens datter. Datteren havde tidligere brækket samme arm ca. 3½ måned før den nye skade.

Sagens omstændigheder

• Datteren brækkede sin venstre underarm den 24. oktober 2011 ved et fald i skolen, hvilket Privatsikring anerkendte og udbetalte strakserstatning for.
• Den 5. februar 2012 kom datteren til skade igen på en kælkebakke og brækkede sin venstre arm igen.
• Privatsikring afviste at udbetale strakserstatning for den anden skade, idet de mente, at der var tale om en refraktur (genbrud) på samme sted som den tidligere skade, og at skaden derfor bestod før ulykkestilfældet.

Parternes argumenter

• Klageren argumenterede for, at Privatsikring burde udbetale strakserstatning, da forsikringsbetingelserne ikke begrænser udbetaling til én gang for samme legemsdel. Klageren anførte desuden, at røntgenbilleder viste, at armen var helet inden den nye skade.
• Privatsikring fastholdt afvisningen og henviste til forsikringsbetingelsernes punkt 4, som undtager skader, der bestod før ulykkestilfældet. Selskabet baserede sin afgørelse på en lægekonsulents vurdering af røntgenoptagelserne, som viste, at det tidligere brud enten ikke var fuldt helet, eller at der var tale om et brud samme sted som ved den første skade. Lægekonsulenten mente, at bruddet i albuebenet helede i en let bagudvinkling, hvilket disponerede for refraktur.

Ankenævnet fandt efter en gennemgang af sagens dokumenter, herunder de lægelige oplysninger, ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af klagerens krav. Nævnet henviste til punkt 4 i forsikringsbetingelserne.