Afvisning af dækning for knæskade grundet forudbestående lidelse

Sagen drejer sig om en klage over Gartnernes Forsikring GS's afvisning af at yde forsikringsdækning for et ulykkestilfælde, der fandt sted den 18. maj 2010, hvor klageren, født i 1995, kom til skade med sit venstre knæ.

Sagens omstændigheder

• Klageren steg på en venindes cykels bagagebærer og vred om i sit venstre knæ, hvilket resulterede i en dislokeret patella og et overrevet korsbånd.
• Selskabet afviste dækning med henvisning til, at klagerens gener skyldtes en forudbestående lidelse.
• Klageren havde tidligere i 2008 oplevet en dislokation af knæskallen, dog ikke på venstre ben, men havde ikke haft problemer med knæet i form af smerter, der begrænsede brugen af det.

Parternes argumenter

• Klagerens advokat argumenterede for, at der var årsagssammenhæng mellem vridet i knæet og de nuværende gener, idet vridet var tilstrækkeligt til at forårsage skade i et sundt knæ. Advokaten fremhævede, at korsbåndsskaden ikke var inddraget i selskabets vurdering.
• Selskabet fastholdt afvisningen med henvisning til klagerens forudbestående lidelse og traumets karakter. Selskabet lagde vægt på, at klageren allerede i 2008 havde oplevet ledskred af venstre knæskal, og at en MR-scanning viste en medfødt/udviklet anomali. Selskabet anførte, at det tvivlsomme traume den 18. maj 2010 ikke var egnet til at fremkalde ledskred i et sundt knæ. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes pkt. 3.1 og 3.2 vedrørende dækning af ulykkestilfælde og undtagelser for sygdom og forudbestående invaliditet.

Fremlagt dokumentation

• Journaludskrifter fra klagerens egen læge og hospitalet blev forelagt.
• Af journaludskriften fra klagerens egen læge fremgik bl.a. en medfødt misdannelse og kronisk knæskade.
• Hospitalsjournalen beskrev en tidligere patellaluksation i 2008 og efterfølgende gentagne tilfælde. Ved undersøgelse på skadestuen den 18. maj 2010 blev det noteret, at der ikke var noget egentligt traume.
• En operation den 4. januar 2011 bekræftede fundene, og der blev foretaget forstærkning og erstatning af knæskallens stabiliserende sideledbånd med senetransplantat. Korsbåndene blev fundet intakte.

Ankenævnet fandt, at klagerens knægener primært skyldtes en forudbestående lidelse, og at den anmeldte hændelse ikke i sig selv havde medført et varigt mén på mindst 5 %. Derfor kunne nævnet ikke kritisere selskabets afvisning af at yde forsikringsdækning. Klageren fik derfor ikke medhold.